全身用藥加經皮穿刺置管介入治療脊柱結核30例

崔愛東 周千祥

(內蒙古包頭市第三醫(yī)院 包頭 014040)

全身用藥加經皮穿刺置管介入治療脊柱結核30例

崔愛東 周千祥

(內蒙古包頭市第三醫(yī)院 包頭 014040)

近年來微創(chuàng)技術在脊柱外科的應用得到很大的發(fā)展。CT可精確引導穿刺通道進入病灶。抗結核藥的局部介入化療得到不斷重視。

我院從2001年開始,在系統(tǒng)抗結核的基礎上,采取CT或B超引導下經皮病灶穿刺置管介入治療脊柱結核30例,取得了滿意的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2001年2月—2006年1月共治療30例,其中男18例,女 12例,平均年齡 52.7歲,累及T95例,T104例,T116例,T126例,L18例,L24例,其中3例患者累及2個以上椎體。

患者入院后給予異煙肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、吡嗪酰胺(Z)、鏈霉素(S)抗結核治療。

1.2 選例標準 (1)單純椎體結核;(2)椎旁和(或)腰大肌膿腫;(3)病灶內少量死骨形成;(4)無神經壓迫癥狀或輕度神經壓迫癥狀;(5)病灶清除術后復發(fā)或者竇道形成;(6)因各種因素無法接受病灶清除術。

禁忌證：(1)脊柱不穩(wěn),椎體破壞和塌陷嚴重;(2)后凸畸形;(3)合并神經損傷或截癱。

1.3 治療方法 全身抗結核的同時,在CT或B超引導下(其中CT引導16例,B超引導14例),對脊柱結核病灶部位進行穿刺,經皮置管局部化療。使用異煙肼(H)0.1～0.3,利副平(R)0.125～0.25或對氨基水楊酸鈉(P)1.0～2.0每周2～3次病灶內推入。如果遇有堵塞,可以將引流管拔出少許,再行推注。局部化療42 d后拔除引流管,口服HRZE 9～12個月,復查血紅細胞沉降率和影像學檢查。

1.3.1 在CT引導下穿刺方法,見圖1。患者取俯臥位,行病椎部位連續(xù)平面CT掃描,選擇病變最寬徑線的掃描平面為穿刺平面,在選好的穿刺平面上確定棘突在體表的投影點(A),在病變椎體內確定一點病灶(B),向外側經橫突根部向上的延長線與皮膚的交點(C)。測量AB之間的距離以及BC與垂線的夾角α角,測量BC的距離即為穿刺深度。

圖1 椎旁穿刺法路徑設計示意圖

采取椎旁進針法。將瞄準器光柵的水平激光紅線鎖定在選定的穿刺平面,在水平激光紅線上用直尺和記號筆標記A點和C點。消毒、鋪巾,在C點局部浸潤麻醉至橫突。用尖刀切開皮膚長約0.5 cm,選擇16號硬膜外穿刺針借助量角器按照α角方向從C點刺入。測量深度為BC長度相等即到達B點。此時一般可有膿液滲出。如果沒有,則行CT掃描,根據(jù)掃描圖像調整針頭方向,至B點附近即可。拔除針芯,將引流管從套管穿入到B點,拔除套管,將引流管固定,遠端安裝注藥器,無菌敷料包扎。

1.3.2 在B超引導下穿刺方法 穿刺部位：椎旁膿腫采取椎旁進針法。腰大肌膿腫根據(jù)流注部位一般采取左(或右)下腹部為穿刺點。

方法：在B超指導下局部消毒,常規(guī)穿刺至膿腔,抽吸膿汁后反復用生理鹽水10～20 ml沖洗病灶3～5次,至沖洗液變清亮,置管引流。局部注藥(異煙肼(H)0.1～0.3,利副平(R)0.125～0.25或對氨基水楊酸鈉(P)1.0～2.0),每周2～3次病灶內推入。療程5～7周。

評價標準(參照解放軍總醫(yī)院張西峰教授制定的標準)：優(yōu)：中重體力勞動患者恢復了正常的體力勞動,輕體力和老年體弱者恢復了患病前的生活能力;良：工作能力較患病前降低,生活完全自理;中：結核沒有復發(fā),無法參加工作,僅僅維持生活自理;差：病情重或加重,病灶復發(fā)。

2 結果

所有患者手術順利完成,平均手術時間40 min(30～60 min),出血量平均5 ml,無脊髓神經血管損傷和重要臟器損傷等并發(fā)癥,42 d拔除引流管,無竇道形成,切口愈合率100%。隨訪6～12個月,平均10個月,30例患者中優(yōu)22例(73.3%),良 4例(13.3%),中2例(6.7%),差2例(6.7%)。中和差患者年齡＞65歲,因服抗結核藥后肝腎功能損害較嚴重,而停藥。考慮效果差與不合理化療有關。

3 討論

1934年Ball經脊柱后外側入路行椎體穿刺活檢術,開創(chuàng)了脊柱外科經皮穿刺脊柱微創(chuàng)技術的先河。隨后的30年,經皮穿刺脊柱微創(chuàng)技術只限于用作脊柱疾患的診斷手段[1]。直到1964年Smith首先報道了在X線透視下經皮穿刺治療椎間盤突出癥,這是經皮穿刺微創(chuàng)技術用于脊柱外科疾患治療的開端。隨著影像設備和穿刺技術的發(fā)展,21世紀初經皮椎體旁穿刺技術才逐漸推廣。

經皮穿刺術由于具有微創(chuàng)、無痛、患者恢復快等優(yōu)點,逐漸成為一種有效可靠的治療方法。CT圖像可將椎體病灶在橫斷面和矢狀面上精確定位椎體病灶與椎管、主動脈、胸膜的關系。CT或B超清晰顯示膿腫精確提供穿刺的部位、深度,精確引導穿刺針進入病灶,安全可靠。

早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程也是脊柱結核治療的關鍵。短期、不規(guī)律、單一品種的不合理化療仍是結核病復發(fā)的主要原因[2]。局部用藥可達到提高病灶部位藥物濃度,從而提高療效。與全身化療相比,可減少不良反應。經皮置管介入,局部化療可以遏制脊柱結核病情發(fā)展,與病灶清除術相比,手術時間短、出血量少、費用低。對于不合并嚴重脊柱畸形和神經癥狀的脊柱結核患者,應該首選穿刺置管,局部化療。

經皮穿刺治療脊柱結核患者,不需等待血紅細胞沉降率降到30 mm/h以下,就可直接給予治療,微小創(chuàng)傷節(jié)省了住院時間的同時也為病人大大減輕了痛苦和經濟負擔。與病灶清除術相比,手術時間短、出血量少、復發(fā)率低、操作簡單、費用低效果好,患者易于接受。

由于椎旁進針在穿刺過程中穿刺針在軟組織中穿行的路程較長,穿刺針相對活動。如果CT掃描后患者活動,穿刺針的方向發(fā)生偏移與穿刺監(jiān)測方向不符,有一定的副損傷。如果采取椎弓根入路,使穿刺針在骨組織中的穿行,穿刺針相對穩(wěn)定、安全。進一步研究經椎弓根入路法和多管置入法,將穿刺介入治療技術應用于上胸椎、頸椎結核等,用于脊柱不穩(wěn)、后凸畸形和神經功能障礙的脊柱結核患者的治療。

脊柱結核是常見的繼發(fā)性肺外結核,約占骨結核的50%,占全部結核的3%～5%[3]。由于其致殘率高,對患者的生活質量影響大,治療頗為棘手。近10年來外科治療脊柱結核取得了長足的進步。目前國內外學者主張對有適應證的脊柱結核患者均采取積極的外科治療。在有效應用抗結核藥物的基礎上采取徹底清除病灶和植骨消滅死腔,通過加強內固定矯正畸形,重建脊柱穩(wěn)定性,促進局部結核控制和骨性愈合,達到結核病灶靜止、修復的目的[4]。但是內固定治療也存在創(chuàng)傷大、費用高等缺點,由于內固定后顯著提高了脊柱的穩(wěn)定性,同時犧牲了脊柱的節(jié)段運動功能,將不同程度地導致鄰近節(jié)段的退變[5]。其應用有著嚴格的適應證。

將CT或B超技術、穿刺技術和局部化療相結合應用于脊柱結核的治療,目前已部分替代病灶清除術成為脊柱結核治療的重要方法[6]。它代表著脊柱結核外科治療的一個發(fā)展方向,是傳統(tǒng)開放性手術的一個有益的、必要的補充[7]。

[1]姚長海,侯樹勛,徐風,李利,王華東.內固定在脊柱結核治療中的作用(附22例初步報告)[J].中國矯形外科雜志,2002,10(9)：859-861.

[2]李承球.脊柱結核的診斷和治療進展[J].頸腰痛雜志,1999,20(3)：161-163.

[3]吳啟秋.淺談目前脊柱結核的診斷與治療[J].中國脊柱脊髓雜志,2002,12(4)：245-246.

[4]金大地.關于脊柱結核治療的討論[J].中國脊柱脊髓雜志,2002,12(4)：247-249.

[5]呂國華,王冰,李晶,李啟賢.胸腔鏡技術在胸椎結核前路手術的應用[J].中國脊柱脊髓雜志,2002,12(4)：250-253.

[6]馬遠征,胡明,才曉軍,陳興,李宏偉,隰建成,薛海濱.脊柱結核外科治療的探討[J].中華骨科雜志,2005,25(2)：68-73.

[7]瞿東濱,金大地,陳建庭,江建民,王吉興,魯凱伍,張忠民.脊柱結核外科治療的術式選擇[J].中華骨科雜志,2005,25(2)：74-78.

2010-09-08)

(本文編輯：張曉進)