非結核分枝桿菌肺病與肺結核患者的臨床特征對比分析

孫勤 沙巍

(同濟大學附屬上海市肺科醫院 上海 200433)

非結核分枝桿菌肺病與肺結核患者的臨床特征對比分析

孫勤 沙巍

(同濟大學附屬上海市肺科醫院 上海 200433)

隨著細菌分離技術的不斷提高和普及、免疫受損宿主感染菌群的變遷以及少數醫療機構消毒制度不嚴格等情況的發生,非結核分枝桿菌(NTM)感染和發病近年來呈現上升趨勢。NTM肺病的臨床特征與肺結核極為相似,臨床醫師極易誤診誤治,國內文獻多無兩者的對照研究。本文通過對NTM肺病與肺結核患者臨床特征的對照分析,提高我們對本病的認識和診斷水平。

1 資料和方法

1.1 病例來源 我院結核四病區2006年1月—2010年5月住院確診的NTM肺病患者78例為病例組,對同期入院的肺結核患者按照10∶1隨機抽取156例為對照組,其中菌陰肺結核 73例(46.8%),進行1∶2對比研究。

1.2 診斷標準 所有NTM病例均符合中華醫學會結核病學分會制定的非結核分枝桿菌肺病的診斷指南[1],所有菌陰、菌陽肺結核病例均符合中華醫學會結核病學分會制定的肺結核診斷指南[2]。

1.3 研究設計 對2組病例的臨床特征進行回顧性研究。

1.4 統計學處理 2組間率的比較采用chi-square χ2檢驗,當有實際數為0或1＜理論數＜5時采用Fisher精確法,以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組病例一般資料和臨床癥狀比較 病例組年齡31～79歲,平均年齡(59.77±10.94)歲,對照組年齡18～82歲,平均年齡(43.86±15.98)歲。病例組合并有一種或多種肺部基礎疾病57例,其中支氣管擴張29例,COPD23例,間質性肺病9例,肺癌4例,矽肺3例;對照組中合并肺部基礎疾病的43例,其中支氣管擴張24例,COPD17例,間質性肺病8例,矽肺4例,肺癌2例。2組比較病例組中老年發病(＞45歲)、有肺部基礎疾病、不同程度咯血明顯多于對照組(P＜0.05),而性別、咳嗽、發熱、盜汗差異均無統計學意義(P＞0.05)(表1)。

2.2 2組病例的胸部影像學特征比較 病例組病灶單發于右肺29例,左肺7例,42例呈雙肺分布,病灶范圍累及1～2個肺野23例,3～4個肺野17例,5～6個肺野38例;對照組病灶單發于右肺34例,左肺28例,94例呈雙肺分布,病灶范圍累及1～2個肺野48例,3～4個肺野69例,5～6個肺野39例。

病例組出現空洞44例,位于右上肺野21例,左上肺野14例,右中下肺野4例,左中下肺野5例,空洞直徑＜3cm的30例,薄壁空洞(壁厚≤1 mm)21例,鈣化灶9例,纖維增殖灶為主28例,干酪壞死灶2例,肺門淋巴結腫大6例,胸腔積液3例,均為右側,未發現有彌漫粟粒狀結節影。對照組出現空洞69例,空洞大小＜3 cm 的21例,薄壁空洞26例,出現鈣化灶36例,纖維增殖灶為主43例,干酪壞死灶30例,肺門淋巴結腫大31例,胸腔積液32例,彌漫粟粒狀結節影12例。2組比較空洞、纖維增殖灶差異無統計學意義(P＞0.05),病例組空洞直徑＜3 cm明顯多于對照組(P＜0.05),鈣化灶、干酪壞死灶、肺門淋巴結腫大、胸腔積液及彌漫粟粒狀結節影均明顯少于對照組(P＜0.05)(表2)。

2.3 2組病例PPD試驗和藥物敏感試驗結果比較

78株NTM全部顯示對一線抗結核藥物存在不同程度的原發耐藥,對異煙肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、鏈霉素(S)的耐藥情況分別為：56株H RES全耐藥,13株HRS耐藥,6株HS耐藥,2株HES耐藥,1株HR 耐藥,對H 、R、E、S的耐藥率分別為 100%、89.7%、74.4%、98.7%。耐一線抗結核藥物一種或以上者、耐多藥(至少H R耐藥)者明顯多于對照組(P＜0.05)。

表1 2組病例一般資料和臨床癥狀的比較

表2 2組病例胸部影像學特征的比較

表3 2組PPD試驗與藥敏試驗結果的比較

2組比較PPD試驗陰性差異無統計學意義(P＞0.05),病例組弱陽性明顯多與對照組(P＜0.05),陽性、強陽性明顯少于對照組(P＜0.05)(表3)。

3 討論

本組資料顯示NTM肺病多為中老年患病,多合并有肺部基礎疾病。考慮與NTM本身的生物學特性有關,NTM的毒力較結核分枝桿菌低,屬于機會致病菌,多繼發于慢性肺病如COPD、支氣管擴張、矽肺、肺囊性纖維化、惡性腫瘤等,此外,老年人、器官移植、腎透析、使用腎上腺皮質激素、惡性腫瘤放化療、HIV等免疫低下的患者易發病。臨床癥狀經對照研究后提示除咯血癥狀多于肺結核患者外,其余癥狀差異無統計學意義。考慮與NTN肺病患者更多的合并有支氣管擴張,肺內多有空洞性病變有關。

影像特征與肺結核相比亦有一定差異。國內外學者報道空洞是NTM肺病的影像特征之一,約占33.3%～69.3%[3-6],與本組資料相符。Albelda等[7]曾發現NTM肺病中的空洞比較小(平均直徑2.5 cm,范圍0.5～7.0 cm)、而肺結核患者空洞較大(平均直徑6 cm,范圍2～10 cm),本研究顯示直徑＜3 cm的空洞明顯多于肺結核組,2者結果相近。NTM肺病的病理與肺結核非常相似,但病灶內干酪化、鈣化少,多以類上皮細胞、郎格罕細胞性肉芽腫形成的增殖性反應為主,本研究提示干酪壞死灶、鈣化灶均明顯少于肺結核組,但纖維增殖灶無差異。在一些明顯免疫功能抑制或合并HIV的NTM肺病患者中可見到縱隔和肺門淋巴結腫大,并偶可見到粟粒性結節影[8],本組資料中有6例患者發現肺門淋巴結腫大,未發現有粟粒性結節影的患者。NTM肺病患者胸腔積液少見(5%～20%),且幾乎從不單獨出現[9]。本組資料胸腔積液患者僅3例。

根據本研究結果,NTM肺病患者PPD試驗多呈弱陽性,可見此為NTM肺病特點之一。藥物敏感試驗兩者差異明顯,受試的78例均對一線抗結核藥物有不同程度耐藥,其中70例耐多藥。NTM耐藥機制復雜,包括：天然的細胞壁屏障、藥物泵出系統、對藥物的滅活、藥物作用的靶位點變異或缺失及質粒等,且其耐藥性很可能是上述多種因素共同作用的結果[10]。本組資料提示,一線抗結核藥物中,約10%的患者對R敏感,25%的患者對E敏感,考慮可能為部分堪薩斯分枝桿菌對R、E敏感,部分鳥分枝桿菌對E敏感。

綜上所述,NTM肺病與肺結核患者的臨床特征有一定差異。對于一些反復長期咳嗽、咯血,PPD試驗弱陽性,肺內病灶有空洞且空洞較小或為纖維增殖灶,抗結核效果差,長期涂陽或培陽的有肺部基礎疾病的中老年患者,應特別警惕NTM肺病的可能,及時行菌種鑒定及藥物敏感試驗,避免誤診誤治。

[1]中華醫學會結核病學分會.非結核分枝桿菌病診斷與處理指南[J].中華結核和呼吸雜志,2000,23：650-653.

[2]中華醫學會結核病學分會.肺結核診斷和治療指南[J].中華結核和呼吸雜志,2001,24：70-74.

[3]張賢蘭,梁敏青,肖芃.49例非結核分枝桿菌肺病臨床分析[J].中國防癆雜志,2008,30(3)：245-246.

[4]譚守勇,黎燕瓊.非結核分枝桿菌肺病 63例臨床分析[J].中華結核和呼吸雜志,2003,26(10)：652-653.

[5]Fujita J.Radiological findings of non-tuberculous mycobacteria respiratory infection[J].Kekkaku,2003,78(8)：557-561.

[6]劉文,方偉軍,張穎.非結核分枝桿菌肺病的平片及 CT表現探討[J].影像診斷和介入放射學,2007,16(4)：156-159.

[7]Albelda SM,Kern JA,Marinelli DL,Miller WT.Expanding spectrum of pulmonary disease caused by nontuberculous mycobacteria[J].Radiology,1985,157：289-296.

[8]Goo JM,Im JG.CT of tuberculosis and nontuberculous mycobacterial infections[J].Radiol Clin North Am,2002,40(1)：73-87.

[9]Pham RV,Vydareny KH,Gal AA.High-resolution computed tomog raphy appearance of pulmonarymycobacterium avium complex infection after exposure to hot tub：case of hot-tub lung[J].J Thorac Imaging,2003,18(1)：48-52.

[10]沙巍,翁心華.非結核性分枝桿菌耐藥機制的研究進展.國外醫學(微生物分冊),2002,4：28-30.

2010-06-21)

(本文編輯：張曉進)