新生兒高膽紅素血癥的病因分析及干預措施

楊裕超 爨米榮

高膽紅素血癥（以下簡稱高膽）是新生兒期常見病，重者可發生膽紅素腦病，使患兒死亡或致殘。膽紅素腦病也是人類聽力障礙和智能遲緩的重要因素之一，部分患兒在高膽紅素血癥的的急性期，血清總膽紅素中等度升高即可導致腦干聽覺誘發電位的改變［1］，并呈亞臨床經過，經有效干預可恢復正常，故必須積極防治。本文對2009年1月至2010年12月收住我院NICU的180例高膽紅素血癥新生兒的診治進行了回顧性分析，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 180例新生兒均為住院患兒，其中男105例，女75例;胎齡30～43周，早產兒30例，足月兒142例，過期產兒8例;順產118例，剖宮產62例;黃疸出現時間在生后10 h～15 d。血清總膽紅素最高值:輕度221～256.5 μmol/L 89例，中度 256.6～342 μmol/L61 例，重度 ＞342 μmol/L30例。本組病例45%是以新生兒黃疸入院，50%為生后24 h內因窒息、早產、嘔吐入院，在住院期間發生黃疸，5%因其他原因入院而測膽紅素高于正常。1例入院時有抽搐。所有病例均以間接膽紅素升高為主。

1.2 診斷標準 參照《實用新生兒學》第三版病理性黃疸診斷標準［2］。

1.3 觀察方法 入院或出現黃疸當天，治療過程中及出院前取靜脈血測定膽紅素，同時采用經皮膽紅素儀監測膽紅素變化，每日1～2次至患兒出院。

1.4 治療方法 所有病例均采用以光療為主的綜合治療，與此同時，積極治療原發病，抗感染、糾正酸中毒、供氧、保暖，輔以肝酶誘導劑，重度黃疸者靜脈使用白蛋白，22例溶血病均給予大劑量丙種球蛋白，其中1例ABO合并Rh溶血病行換血療法，換血前后予以光療。33例母乳性黃疸患兒在光療同時停母乳喂養后黃疸迅速下降，5～6 d后漸降至正常。胎糞排除延遲者予開塞露通便，并盡早開奶，加服微生態制劑。1例入院時已發生膽紅素腦病，2 d后家長放棄治療死亡。

1.5 療效標準 ①治愈:黃疸消失，血清膽紅素正常;②好轉:黃疸明顯消退，血清膽紅素降至102.6 μmol/L以下，但未正常。

2 結果

2.1 新生兒黃疸的病因 180例中，圍產因素80例，占44.5%，其中窒息50例(窒息合并顱內出血26例)，頭皮血腫14例，咽下綜合征10例，其他6例;其次為母乳性黃疸33例，占18.3%;感染25例，占13.9%，其中臍炎8例，膿皰疹5例，敗血癥5例，肺炎2例，化膿性腦膜炎1例，弓形體感染1例，巨細胞病毒感染1例，先天性梅毒2例;新生兒溶血病22例，占12.2%，其中1例為ABO合并Rh溶血病;再次為低蛋白血癥3例，占1.7%，NEC2例，占1.1%，胎排除延遲10例，占5.5%，紅細胞增多癥5例，占2.8%。如表1。

表1 高膽紅素血癥病因與程度

表1 高膽紅素血癥病因與程度

(%)病因 例數 百分比 膽紅素峰值(μmol/L)圍產因素20 11.1 301.20±73.60 80 44.5 322.15±53.50母乳因素 33 18.3 310.52±66.71感染因素 25 13.9 295.70±87.20溶血因素 22 12.2 268.90±116.80其他因素

2.2 轉歸 治愈158例，占87.8%，好轉19例，占10.6%，家長放棄治療死亡3例，其中1例死于膽紅素腦病，1例死于壞死性小腸結腸炎，1例死于敗血癥合并DIC。

3 討論

新生兒高膽紅素血癥是兒科常見病，重者或診療不及時可發生膽紅素腦病。研究發現當早產兒血中膽紅素≥136 μmol/L時即可對神經系統造成損傷，并有明顯的遠期影響［3］。膽紅素能阻滯腦電位傳導，影響腦細胞功能狀態，降低腦細胞代謝水平［4］。新生兒高膽紅素血癥多以間接膽紅素升高為主，其病因除了與新生兒膽紅素代謝特點有關之外，往往同時都有明確的使黃疸加重的疾病或因素存在。

高膽病因可因地區及診斷條件不同而異。本組病例以圍產期因素占首位(44.5%)，該因素為綜合性因素，新生兒高膽紅素與孕周、出生體重、妊娠合并癥、分娩過程中使用催產素、母乳喂養不足諸因素關系密切。圍產因素導致早產、產時窒息、缺氧、酸中毒、頭皮血腫、顱內血腫、低體溫等均可抑制肝酶活性，影響肝細胞對膽紅素的攝取、結合和排泄，升高血中腦膽紅素濃度。圍產因素大多是可以預防的，因此，基層醫院應加強圍產期保健，高危妊娠管理，降低早產兒發生率，改進分娩措施，合理應用藥物，可明顯減少高膽紅素血癥的發生，減少傷殘。母乳性黃疸在本文占第二位(18.3%)，隨著母乳喂養率的提高，母乳性黃疸發病率有增高趨勢，表現為生理性黃疸持續不退或退而復現。可能與部分初乳中β-葡萄糖醛酸苷酶活性較多，導致膽紅素腸肝循環增加有關，但尚無引起膽紅素腦病的報道，也未發現對新生兒神經行為發生影響。

感染因素和溶血因素分列病因第三及第四位。本文感染因素較其他學者報道低，可能與目前重視孕期宣教，產前診斷普及，助產技術和醫療條件改善導致感染減少有關。但需要指出的是，由于社會因素，目前梅毒等性傳播疾病垂直傳播導致新生兒感染病例呈逐年上升趨勢，此類因素也易加重黃疸，需引起足夠重視。新生兒溶血病致黃疸程度較重，一經確診，應立即光療。新生兒溶血病進展較快階段，光療時膽紅素尚可升高，并于停止光療期間反復上升，是因光療不能阻止溶血，應繼續光療，如達到換血指標，必須換血。

膽紅素腦病是膽紅素對神經系統毒性作用的極嚴重表現，但更多的是比較輕微的表現形式，常發生在以往認為是比較安全的血清膽紅素水平(輕-中度高膽紅素血癥)，表現為遠期智力損傷，聽力損害及神經系統異常［4］。研究證明，只用微量或低于感染發病時所產生的TNF-a，即可直接造成各種細胞破壞和加重高膽紅素血癥引起的細胞損傷［5］。近年來隨著分子生物學研究的不斷深入，發現膽紅素可引起細胞內鈣離子超載，線粒體功能受損進而導致神經細胞的凋亡，從分子水平闡明了膽紅素神經毒性的機制［6］。

治療高膽紅素血癥的目的在于阻止膽紅素上升到危險程度，預防膽紅素腦病的發生，光療是治療新生兒高膽紅素血癥的首選辦法，但要明確早產、窒息缺氧、感染、溶血病、低蛋白血癥等因素亦是促發膽紅素腦病的重要因素，因此治療高膽紅血癥應明確病因，分別處理。

［1］胡勁濤，謝宗德，陳平洋，等.高膽紅素血癥對新生兒聽力的影響.實用兒科臨床雜志，2006，21(17):1164-1165.

［2］金漢珍，黃德珉，官希吉.實用新生兒學.第3版.北京:人民衛生出版社，2003:301-302.

［3］劉清明，馮勃，賴碧云，等.129例高危新生兒聽力障礙病因分析.臨床耳鼻喉科雜志，2006，20(7):325-326.

［4］林建云，張鐵松，劉睿清，等.新生兒黃疸患兒聽力篩查分析.聽力學及言語疾病雜志，2006，14(1):65-67.

［5］韓麗萍，姜毅，陶源，等.先天性巨細胞病毒感染患兒的聽力篩查.浙江大學學報:醫學版，2005，34(4):358-360.

［6］姜敏，羅潔，邵芬，等.新生兒高膽紅素血癥的臨床危險因素分析.中國新生兒科雜志，2009，24(01):52-53.