機械通氣治療18例重癥支氣管哮喘患者的臨床研究

劉迪丹 林麗明 王佩君

重癥哮喘是呼吸系統比較常見的急重癥之一，合理有效的應用機械通氣是提高重癥支氣管哮喘搶救成功率以及降低死亡率的重要措施［1］。本文對我院急診科、呼吸科及重癥監護室住院于2007年6月至2010年9月應用機械通氣搶救18例重癥哮喘患者的臨床資料分析如下。

1 臨床資料

研究對象為2008年6月至2010年12月急診科、呼吸科及重癥監護室住院的重癥支氣管哮喘患者18例，其中男10例，女8例，年齡22～59歲，平均年齡(39.7±8.9)歲，病程3～29年。研究對象均符合中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組2008年哮喘診斷和分級標準［2］。18例患者均表現為極度呼吸困難，端坐呼吸，伴大汗淋漓，煩躁不安，不能言語，呼吸頻率32～55次/min，心率99～168次/min，兩肺布滿哮鳴音或哮鳴音突然減弱，其中6例發熱，5例意識模糊，12例雙肺可聞濕啰音，2例出現呼吸心跳停止。所有患者均不存在肺大皰或嚴重心臟病等機械通氣禁忌證。

2 治療方法

2.1 常規治療 持續呼吸、心電、經皮血氧飽和度、血壓監測;24 h出入量;動態動脈血氣分析檢測;常規痰培養，常規胸片。給予氧流量2～6L/min的鼻導管吸氧;抗感染、糾正水電解質和酸堿平衡紊亂及補液等處理。應用抗炎平喘藥物:包括靜脈輸入糖皮質激素甲基潑尼松龍及氨茶堿，氣道吸入β2受體激動劑沙丁胺醇及糖皮質激素布地奈德。

2.2 機械通氣治療 14例患者因嚴重呼吸困難直接機械通氣治療，4例患者經上述處理后效果欠佳后行機械通氣治療。12例患者經氣管插管后行有創機械通氣，采用同步間歇指令通氣模式:SIMV+PSV+PEEP，VT6～10 ml/kg，PSV12～20 cmH2O，PEEP 2～6 cmH2O，I∶E 1.5～2，FiO240%～60%，RR 12～18次/min。6例患者行無創正壓通氣NPPV模式，采用CPAP+PSV，PSV＜25 cmH2O，VT6～10 ml/kg。應用安定、異丙酚或咪唑安定等處理人機對抗。監測血壓、心律、血氣分析等，依據血氣分析調呼吸機相關參數。撤機指證:神智轉清，自主呼吸恢復穩定，無呼吸困難，雙肺未聞哮鳴音，生命體征平穩，PSV＜6 cmH2O，PaCO2＜50 mm Hg，PaO2＞60 mm Hg，SaO2＞90%，予以脫機。

3 統計學方法

使用SPSS13.0統計分析軟件，計量資料以均數±標準差表示，t檢驗分析，P＜0.05具有統計學意義。

4 結果

18例患者在應用機械通氣后哮喘持續狀態緩解，且未出現呼吸機相關性并發癥。機械通氣時間26～155 h，平均通氣時間48.5 h。比較通氣前、通氣12 h、撤機前指標pH值、PaCO2、PaO2、氣道阻力及 PEF，可見有顯著變化，見表1。

表1 18例重癥支氣管哮喘患者機械通氣前后各指標比較結果

5 討論

重癥支氣管哮喘發作時呈呼吸道高反應性和氣道阻塞的病理表現，支氣管廣泛阻塞致嚴重的低氧血癥和高碳酸血癥，伴呼吸肌疲勞［3］。過長時間缺氧導致有效通氣延遲及嚴重并發癥是其致死的主要原因。搶救重癥哮喘成功的關鍵在于盡早正確應用機械通氣治療，提供有效的呼吸支持，緩解呼吸肌疲勞，迅速糾正低氧血癥，改善高碳酸血癥［3］。

目前沒有統一的上機臨床指證，但上機選擇時機非常重要，我們的經驗是一旦常規治療不能使病情短期內有效緩解、PaCO2持續走高，呼吸酸中毒進行性加重，則必須盡早機械通氣。本組18例重癥哮喘患者，入院后即行氣管插管，采取低PEEP、小潮氣量、允許性高碳酸血癥通氣策略進行通氣，患者pH值、PaCO2、PaO2、氣道阻力、PEF均得到有效改善，表明機械通氣用于治療重癥哮喘，可以立即有效地使患者的通氣情況得到改善，顯著提高治療效果［4］，增加搶救成功率。機械通氣的模式和參數選擇應根據病情而定，避免呼吸肌疲勞及人機對抗，必要時應用鎮靜劑甚至肌松劑。本組有6例患者一開始即應用無創NPPV，另有8例患者在氣管插管拔管后繼續應用無創NPPV過渡，患者監測的pH值、PaCO2、PaO2、PEF、氣道阻力也得到明顯改善，避免氣管內插管同時也改善了通氣，從而減少有創機械通氣時間，減少了有創肺損傷及呼吸機相關性肺炎發生機率。無創NPPV治療重癥哮喘一直有所爭議，目前國內外的一些研究均有成功救治重癥哮喘的報道［5］。我們的體會是如患者存在自主呼吸，可運用無創通氣機械性擴張支氣管，可以緩解小氣管痙攣。但在應用過程中要密切觀察病情變化及血氣分析，短期內不能有效緩解病情者，則應盡早建立人工氣道，進行有創正壓通氣。

［1］OmachiTA，Iribarren C，SarkarU，et al.R isk factors for death in adultswith severe asthma.Ann Allergy Asthma Immuno，l 2008，101(2):130-136.

［2］中華醫學會呼吸病學分會.支氣管哮喘防治指南.中華結核和呼吸雜志，2008，31(3):177-185.

［3］陸再英，鐘南山.內科學.第7版.北京:人民衛生出版社，2008:69-78.

［4］MedoffBD.Invasive and noninvasive ventilation in patients with asthma Respirc-are，2008，53(6):740-750.

［5］黃玉蓉，劉斌，郭素君，等.無創性正壓通氣與安定聯用救治重癥哮喘的療效分析.臨床肺科雜志，2006，11(2):185-187.