瑞替普酶溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死的療效觀察

蔡柳燕

急性心肌梗死發(fā)病急，病死率高，通過血運重建手段及時開通梗死相關動脈，可以挽救瀕死心肌，降低病死率，改善患者預后。目前在基層醫(yī)院，由于各方面的原因，患者無法及時進行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，藥物溶栓治療就成為首選。本文主要觀察經(jīng)瑞替普酶(瑞通立)溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死患者的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 入選條件 ①胸痛持續(xù)≥30 min，應用硝酸甘油癥狀不能緩解;②心電圖ST段在2個或2個以上肢體導聯(lián)抬高≥0.1 mV，或在相鄰2個或2個以上胸前導聯(lián)抬高≥0.2 mV;③年齡≤70歲，性別不限;④發(fā)病時間均在6 h以內(nèi);⑤無溶栓禁忌證，患者家屬簽署溶栓同意書。

1.2 排除標準 高血壓經(jīng)治療后血壓仍≥180/100 mm Hg;懷疑主動脈夾層;有腦出血史，或半年內(nèi)有有缺血性腦卒中史;出血性疾病或有出血傾向的，嚴重肝、腎功能障礙及進展性疾病者;2周內(nèi)有活動性出血，做過外科手術或活體組織檢查;心肺復蘇術后，有外傷史或不能實施壓迫止血的血管穿刺等。

1.3 一般資料 將2010年1月至2010年12月在我院心內(nèi)科住院的68例ST段抬高型心肌梗死患者隨機分為瑞替普酶組和尿激酶組。并依患者年齡、性別、發(fā)病時間給兩組進行了匹配，使兩組的基本情況保持平衡，其中治療組34例，男24例，女10例，年齡37～70歲，平均(55.32±9.65)歲;前壁心梗16、側壁心梗6例，下壁心梗12例。對照組34例，男23例，女11例，年齡38～69歲，平均(56.06±9.46)歲，前壁心梗17、側壁心梗4例，下壁心梗13例。killip分級Ⅰ級。兩組患者的臨床資料具有可比性。

1.4 方法 所有患者入院后即進行18導聯(lián)心電圖、心律、心率、血壓、心功能及心肌酶譜、血常規(guī)、出、凝血時間、血糖、肝腎功能、電解質等的動態(tài)監(jiān)測。瑞替普酶組:瑞替普酶10 mU溶于10 ml注射用水中靜脈推注，時間＞2 min。30 min后重復上述劑量。尿激酶組:尿激酶150萬U溶于0.9%氯化鈉100 ml溶液中，在30 min內(nèi)靜脈滴注完畢。兩組患者溶栓前均立即嚼服拜阿司匹林300 mg、氯吡格雷(泰嘉)300 mg，此后口服拜阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d。兩組的其他治療(包括低分子肝素、硝酸脂類、β-受體阻滯劑、ACEI、他汀類等)均相同。

1.5 監(jiān)測項目 觀察患者胸痛癥狀是否減輕或消失;溶栓開始后每半小時復查一次心電圖至3 h，電極位置嚴格相同;發(fā)病后每隔2～4 h監(jiān)測CK、CK-MB至24 h;監(jiān)測出凝血時間;觀察各種出血的發(fā)生率如:皮膚、黏膜、牙齦有無出血或鏡下血尿以及消化道、腦出血等;過敏反應如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、皮疹等。

1.6 溶栓成功的標準 采用以下指標判斷溶栓是否成功:①開始輸入溶栓藥物2 h內(nèi)，胸痛突然減輕或消;②開始輸入溶栓藥物2 h內(nèi)，抬高的ST段迅速下降超過50%;③溶栓2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常:加速性自主心律，陣發(fā)性室速、室顫，一過性心動過緩或伴低血壓，竇房傳導阻滯，房室、束支傳導阻滯，或房室、束支傳導阻滯突然消失;④血清酶CK-MB峰值提前在發(fā)病后14 h以內(nèi)、或總CK峰值提前在發(fā)病后16 h以內(nèi)。以上4項標準中符合2項或以上者判斷為血管再通，但僅有1、3兩項不能確診。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0進行統(tǒng)計學分析，組間比較采用兩樣本t檢驗，同組治療前后之間比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 兩組患者溶栓后2 h血管再通率比較見表1 瑞替普酶組和尿激酶組總有效率分別是82.35%和61.76%，有統(tǒng)計學差異，兩組再通率有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2 兩組出血并發(fā)癥及過敏反應的比較見表2 瑞替普酶組出血并發(fā)癥發(fā)生率17.65%，尿激酶組出血并發(fā)癥發(fā)生率23.53%，兩組出血并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。兩組均無過敏反應發(fā)生，無統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者溶栓后2 h血管再通率的比較

表2 兩組出血并發(fā)癥及過敏反應的比較

3 討論

急性ST段抬高型心肌梗死最常見的原因是在冠狀動脈粥樣硬化基礎上，冠狀動脈內(nèi)急性血栓形成導致冠狀動脈閉塞，心肌因嚴重持久性缺血而發(fā)生壞死，發(fā)病急，病死率高。當冠狀動脈堵塞時，在(4～6)h內(nèi)心肌為損傷性改變，周圍為缺血性改變。如果冠脈再通，使瀕臨壞死的心肌重新獲得血液，就有可能出現(xiàn)可逆性改變。大量臨床試驗證實，早期成功的再灌注治療可以有效地保護或恢復受損的心室功能，維持心電生理的穩(wěn)定，避免惡性心律失常的發(fā)生，減少左室重構，提高左室射血分數(shù)，最終顯著降低急性心肌梗死的近、遠期預后［1］。雖然PCI治療是目前公認的恢復心肌再灌注的首選治療方法，但該治療需要擁有完善的血管造影設備、在有經(jīng)驗的中心由熟練的專科醫(yī)師操作完成，而患者及家屬對該治療的接受程度以及經(jīng)濟方面的原因等，導致該治療無法在基層醫(yī)院普及。因此靜脈溶栓治療仍然是大部分不具備PCI治療的基層醫(yī)院搶救急性心肌梗死的首選治療方法。尤其對于發(fā)病時間小于6 h的患者，可以大大降低病死率。有資料顯示，發(fā)病時間小于3 h給予靜脈溶栓再灌注死亡率小于PCI［2］。

目前基層醫(yī)院最常用的溶栓藥物為第一代溶栓藥尿激酶，它不具有纖維蛋白選擇性，激活體內(nèi)的纖溶酶溶解系統(tǒng)，在梗死部位形成結合性水解纖維蛋白溶解酶，使水解纖維蛋白酶激活，破壞血小板網(wǎng)狀結構斷裂，聚集紅細胞溶解，起到溶解血栓的作用，價格便宜，但溶栓效果相對較差［3］。瑞替普酶是重組組織型纖溶酶原激活劑的缺失變構體，為第三代溶栓藥物，無抗原性，具有很強的纖維蛋白選擇性，血漿半衰期延長，適合彈丸式靜脈推注，藥物劑量和不良反應均減少，使用更方便。國外臨床研究顯示，與作為急性心肌梗死溶栓治療金標準的重組組織型纖溶酶原激活劑及其他的纖溶酶原激活劑相比，其具有對IRA的開通時間明顯提前，開通率高，不良反應無明顯增加等特點［4-5］。本組研究顯示，瑞替普酶組的梗死相關動脈總開通率明顯高于尿激酶組，提示瑞替普酶的療效明顯優(yōu)于尿激酶。兩組出血發(fā)生率總體未見明顯差異，但尿激酶組出現(xiàn)2例消化道出血和1例腦出血，而瑞替普酶組均為輕度出血，經(jīng)局部壓迫止血或停用肝素后出血即停止，提示瑞替普酶為一種安全有效的溶栓藥物。兩組均未見過敏反應。史旭等研究也顯示［6］，瑞替普酶使用方便，開通率高，是國人治療急性心肌梗死安全有效的藥物。

［1］高潤霖，陳紀林，胡大一，等.急性心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志，2001，29:710-715.

［2］高潤霖.從急性心肌梗死治療指南看再灌注治療策略的選擇.中華心血管病雜志，2005，33(11):1061.

［3］楊寧，任付先.重組組織性纖溶酶原激活劑與尿激酶靜脈內(nèi)溶栓治療急性心肌梗死的比較研究.中國醫(yī)藥導報.2009，10(6):28-18.

［4］Cannon CP.Thrombolysis medication errors:benefits of bolus thrombolytic agents.Am J Cardiol，2000，85(8A):17c-22c.

［5］Bode C，Smalling R W，Berg G，et al.Randomized comparison of coronary thrombolysis achieved with double-bolus reteplase(recombinant plasminogen activator)and front-loaded，accelerated alteplase(recombinant tissue plasminogen activator)in patients with acute myocardial infarction.The PAPID II Investigators.Circulation，1996，94(5):891-898.

［6］史旭，胡大一.常規(guī)劑量瑞替普酶治療急性心肌梗死安全性分析. 臨床薈萃，2005，20:1141-1144.