不同輸血指征對重癥監(jiān)護病人預后的影響

朱明艷 馮 虹 任 舒 臧妤惠

(沈陽醫(yī)學院奉天醫(yī)院，遼寧 沈陽 110024)

對于嚴重貧血患者，輸血是挽救生命的必要治療手段，但非必要的輸血不但無益，反而增加不良后果。本研究對重癥監(jiān)護病人隨機分為開放性輸血〔血紅蛋白(Hb)＜100 g/L作為輸血指征〕和限制性輸血(Hb＜70 g/L作為輸血指征)，分析兩組患者預后、死亡率等指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年9月至2010年5月在我院接受治療的226例危重病人作為研究對象，所有病人24～72 h內(nèi)Hb均＜9.0 mg/L，經(jīng)治療恢復正常。應用限制性輸血方法122例，其中男81例，女41例;應用開放性輸血方案104例，其中男68例，女36例。見表1。

1.2 方法 根據(jù)病人疾病嚴重程度應用急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)分層〔1〕。收集病人的各種資料，包括診斷及治療信息，以及判斷疾病嚴重程度的評分:APACHEⅡ評分、多器官功能障礙(MODS)評分〔2〕和多器官功能衰竭評分〔3〕。每日記錄病人的Hb值、輸入紅細胞的情況、用藥情況、手術治療情況等。

1.3 轉(zhuǎn)歸評價方法 初級轉(zhuǎn)歸指3 w內(nèi)各種原因所致的死亡率;次級轉(zhuǎn)歸的評價為住院期間的死亡率、重癥感染發(fā)生率、肺水腫發(fā)生率、心力衰竭發(fā)生率，同時對器官衰竭采用MODS評分系統(tǒng)進行評價，總分為24分。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，采用χ2檢驗進行數(shù)據(jù)處理。

表1 限制性輸血組與開放性輸血組資料比較(x±s)

2 結(jié)果

住院期間限制性輸血組平均每例病人輸入紅細胞(4.6±3.8)U，開放性輸血組平均每例輸入(6.7±4.8)U，經(jīng)治療后病人轉(zhuǎn)歸情況見表2。

表2 限制性輸血組與開放性輸血組轉(zhuǎn)歸情況比較(x±s)

3 討論

在入住ICU 3 d后幾乎95%的病人發(fā)生貧血〔4〕。當貧血達到某一水平時，醫(yī)生開始擔心攜氧能力的降低可能對病人有害而考慮輸入異源紅細胞。對于危重病人，輸入紅細胞的主要目的是提高氧輸送以滿足組織氧需。傳統(tǒng)觀念認為，為保證組織的氧供，應該積極提高病人的Hb濃度。具體地說，應給病人輸血至Hb 100 g/L，而這一推薦方法只是源于習慣卻沒有科學依據(jù)。本研究通過臨床實踐探討危重病人的輸血閾值，對隨機分開的兩組病人采取開放性和限制性兩種輸血方式，隨機分開的兩組在個人自然資料和病情資料上均無明顯差異，但通過不同方式治療后部分結(jié)果存在顯著差異。

輸入儲存的紅細胞(超過12 d)與氧輸送的惡化有關，同時儲存的紅細胞喪失了變形能力，引起微循環(huán)障礙，最終導致器官功能衰竭。為探討輸血量與器官功能衰竭之間的關系，本研究在輸血過程中均隨機輸注(兩組輸入超過12 d血液比例分別為43.5%和45.7%，無明顯差異)，綜合分析時將所有死亡病人的MODS評分定為24，結(jié)果限制性輸血組MODS評分明顯低于開放性輸血組。研究結(jié)果表明輸入儲存的紅細胞可導致器官功能障礙發(fā)生率上升，提示對于危重病人在嚴格掌握輸血指征同時盡量輸入新鮮紅細胞以減少微循環(huán)障礙導致器官功能衰竭的發(fā)生率。

有研究表明，輸血雖然可增加氧輸送但是不增加氧消耗，Hb升高能增加血氧含量，卻不能改善全身或局部的氧利用，輸入紅細胞反而通過增加肺血管阻力而影響右室射血，尤其對老年人或心肺功能不全的患者易引起循環(huán)超負荷，最終導致肺水腫、心衰，重則死亡。本研究中兩組在肺水腫發(fā)生率、心力衰竭發(fā)生率方面均存在顯著差異，提示對于危重病人的血液輸注應綜合考慮病人各器官、各系統(tǒng)情況，使輸血這一手段對機體的利大于弊。

Taylor等〔5〕對輸血與危重病人的院內(nèi)感染率的關系進行了研究，結(jié)果表明輸血可影響危重病人住院期間的院內(nèi)感染率，輸血組病人發(fā)生院內(nèi)感染是非輸血組的6倍。輸血影響機體免疫功能的研究頗多，有學者給健康志愿者輸全血，發(fā)現(xiàn)其免疫功能發(fā)生變化，出現(xiàn)自然殺傷細胞下降、T淋巴細胞的分化增殖能力明顯下降、降低細胞毒性T細胞及自然殺傷細胞的活性、T抑制細胞和抑制性單核細胞的活性升高等表現(xiàn)，降低了機體抵御外界侵害的能力，增加了機體對感染的易感性。本研究結(jié)果表明危重病人輸血在重癥感染發(fā)生率方面限制性輸血組與開放性輸血組存在顯著差異，提示輸血對危重病人機體免疫功能存在影響。

危重病人在接受輸血時發(fā)生免疫抑制和微循環(huán)并發(fā)癥的風險增加。有研究結(jié)果提示，對于正常血容量的危重病人，將紅細胞輸注Hb閾值降低至70 g/L，并將Hb濃度維持在70～90 g/L，與開放性輸血方案相比至少同樣有效，甚至可能優(yōu)于后者。接受限制性輸血方案的病人30 d內(nèi)的死亡率呈降低趨勢，在死亡率、心臟病并發(fā)癥發(fā)生率及器官功能障礙的發(fā)生率等方面均獲得更為有利的結(jié)果。本研究結(jié)果中兩組病人3 w內(nèi)和住院期間死亡率比較雖限制性輸血組低于開放性輸血組，但沒有統(tǒng)計學差異。但在≤55歲和APACHEⅡ評分≤20的患者中死亡率比較結(jié)果是限制性輸血組低于開放性輸血組并有顯著差異，可見在降低危重患者的死亡率方面限制性輸血組優(yōu)于開放性輸血組。根據(jù)本研究結(jié)果，建議危重病人在Hb降至70 g/L時再輸入紅細胞，并將血紅蛋白濃度維持在70～90 g/L，但對于急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛的病人應該慎重應用。

輸血不僅可能傳播血源性病毒、細菌、寄生蟲瘧疾等，還可能導致急性或慢性輸血反應、同種免疫反應、免疫抑制、輸血相關性急性損傷等風險〔6〕;而且目前我國無償獻血所能提供的血量只相當于臨床需要量的60%〔7〕，因此節(jié)約寶貴的血液資源、減少不必要輸血是現(xiàn)代輸血治療的重要原則，也是每一位輸血工作者應盡的責任。有調(diào)查顯示目前臨床醫(yī)生和患者對輸血指征尚有爭議〔8〕，嚴格執(zhí)行指南規(guī)定的輸血指征有難度。美國的一個大量多中心實驗——CRIT實驗顯示〔4〕外科危重患者輸血前Hb水平平均為86 g/L。因此控制輸血及合理應用紅細胞，減少紅細胞輸注率是全球共同面臨的課題，廣大輸血工作者和臨床醫(yī)生的工作任重而道遠。

1 Friedman LM，F(xiàn)urberg CD，Demets DL.Fundamentals of clinical trials〔M〕.3rd ed，St.Louis:Mosby-Year Book，1996:20-2.

2 Marshall JC，Cook DJ，Christou NV，et aI.Multiple organ dysfunction score:a reliable descriptor of a complex clinical outcome〔J〕.Crit Care Med，1995;23(10):1638-52.

3 Hebert PC，Drummond AJ，Singer J，et al.A simple multiple system organ failure scoring system predicts mortality of patients who have sepsis syndrome〔J〕.Chest，1993;104(1):230-5.

4 Corwin HL，Gettinger A，Pearl RG，et al.The CRIT Study:anemia and blood transfusion in the critically ill:current clinical practice in the United States〔J〕.Crit Care Med，2004;32(1):39-52.

5 Taylor RW，Manganaro L，O'brien J.et al.Impact of allogenic packed red blood cell transfusion on nosocomial infection rates in the critically ill patient〔J〕.Crit Care Med，2002;30(10):2249-54.

6 鄧碩曾，宋海波，劉 進.循證輸血與輸血指南〔J〕.中國輸血雜志，2006;19(4):263.

7 劉穎斌，蔡煒龍，彭淑牖.外科危重病人輸血適應證選擇及合理應用〔J〕.中國實用外科雜志，2007;27(2):106-8.

8 陳 杰，史計月，張愛民，等.急診創(chuàng)傷手術不同輸血指征的效果評價〔J〕.邯鄲醫(yī)學高等專科學校學報，2005;18(5):399-400.