聯(lián)合CDFI與CDE技術(shù)在老年糖尿病腎病診斷中的意義

劉 鋒 姜丹鳳

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院腎病科，吉林 長(zhǎng)春 130033)

糖尿病腎病(DN)是老年糖尿病患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥〔1〕，我國老年終末期腎衰竭患者中約50% 病因源于DN〔2〕。隨著老齡人口的增加及人民生活水平的提高，老年糖尿病患病率逐年增高，我國很快就將迎來慢性病的井噴時(shí)代。因此，早期診斷、預(yù)防DN的發(fā)生和發(fā)展已成為老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的重點(diǎn)。本文聯(lián)合超聲多普勒血流顯像(CDFI)與彩色多普勒能量顯像(CDE)檢測(cè)雙腎大小、皮質(zhì)厚度及腎內(nèi)動(dòng)脈血流參數(shù)，以彌補(bǔ)臨床單獨(dú)使用CDFI檢測(cè)腎內(nèi)早期血流動(dòng)力學(xué)改變的不足，提高DN的診斷率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2009年8月至2010年2月在我院住院(年齡均＞65歲，男26例，女11例)并明確診斷為DN的患者37例(腎功能代償25例，腎功能失代償12例)。

1.2 分組及選擇標(biāo)準(zhǔn) DN診斷要點(diǎn):符合DN臨床表現(xiàn)，既往有糖尿病史超過10年;24 h尿微量蛋白＞300 mg;排除原發(fā)性腎病及高血壓等其他導(dǎo)致腎損害的因素。將37例患者分為DN腎功能代償組及DN腎功能失代償組;正常對(duì)照組20例。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)及方法

1.3.1 腎臟長(zhǎng)、寬、厚及皮質(zhì)厚度的測(cè)定 應(yīng)用西門子彩色多普勒超聲顯像診斷儀，探頭頻率為3.5 MHZ，二維超聲聯(lián)合彩色多普勒技術(shù)觀察雙腎大小、形態(tài)、皮質(zhì)厚度。

1.3.2 腎內(nèi)血流顯示情況的測(cè)定 CDFI取雙腎斜冠狀切面顯示腎臟血流，同樣方法CDE觀察雙腎各分支血管血流，并將血流分布情況分為四型Ⅰ型 (充滿型)、Ⅱ型 (邊緣缺損型)、Ⅲ型 (星點(diǎn)型)、Ⅳ型(無血流型)。

1.3.3 腎內(nèi)血流參數(shù)的測(cè)定 分別應(yīng)用CDFI及CDE測(cè)量腎主動(dòng)脈、小葉間動(dòng)脈和弓狀動(dòng)脈各血流參數(shù)，包括收縮期峰值流速(Vs)、舒張期最小血流速度(Vd)及阻力指數(shù)(RI)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 CDFI測(cè)量各組腎臟形態(tài)、大小、皮質(zhì)厚度比較 與DN腎功能代償組相比，DN腎功能失代償組的腎臟體積逐漸縮小、皮質(zhì)變薄(P＜0.01)。見表1。

2.2 CDFI與CDE檢測(cè)37例老年DN患者腎內(nèi)血流分布情況對(duì)比 CDFI顯示Ⅰ型14例，Ⅱ型22例，Ⅲ型8例，Ⅳ型30例;CDE顯示Ⅰ型17例，Ⅱ型31例，Ⅲ型19例，Ⅳ型7例，兩組之間對(duì)比顯示，CDE血流信號(hào)探測(cè)較CDFI敏感。

2.3 CDFI與CDE檢測(cè)37例老年DN患者腎內(nèi)各級(jí)血流參數(shù)比較 兩者檢測(cè)DN患者弓狀動(dòng)脈Vs水平有顯著差異(P＜0.01)，Vd水平有差異(P＜0.05);兩者檢測(cè)葉間動(dòng)脈Vs及Vd水平有差異(p＜0.05);而在DN患者腎主動(dòng)脈各血流參數(shù)的測(cè)定兩組間卻無顯著差異(P＞0.05)，即CDE在顯示低流速、分支血管的血流參數(shù)值的測(cè)定優(yōu)于CDFI。見表2。

表1 CDFI測(cè)量各組腎臟大小、皮質(zhì)厚度比較(mm，x±s)

表2 CDFI與CDE測(cè)量37例老年DN患者腎內(nèi)各級(jí)血流參數(shù)比較(cm/s，x±s)

3 討論

在病程超過15年的糖尿病患者中有近50%會(huì)發(fā)生DN。由于老年人臟器功能減退，老年DN成為威脅老年糖尿病患者身體健康的主要并發(fā)癥之一，老年DN發(fā)生尿毒癥比非糖尿病患者高17倍，也是糖尿病患者的主要死亡原因之一〔3〕。DN的病變基礎(chǔ)是腎臟的微小血管受累，其特征之一是患者一旦出現(xiàn)臨床或?qū)嶒?yàn)室檢查方面的異常，腎組織已具有明顯的病理改變〔4〕。早期DN主要是腎臟的微小血管受累即腎小球結(jié)節(jié)性和彌漫性硬化，以及腎內(nèi)微血管和中等大小動(dòng)脈的硬化，腎動(dòng)脈及其分支的硬化等病理變化導(dǎo)致血管彈性阻力的增加以及血管腔的閉塞，最終引起腎血流阻力增加〔5〕。本文針對(duì)DN病理特點(diǎn)，從DN血流動(dòng)力學(xué)改變狀況作為切入點(diǎn)，了解老年DN病變情況，對(duì)延緩腎功能惡化、改善病情有一定意義。

在實(shí)際臨床中DN的診斷主要依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查、血流動(dòng)力學(xué)及病理學(xué)檢查等，通常老年患者已經(jīng)有明顯的腎損害后才表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查異常，而病理學(xué)檢查尚未能被廣大老年患者普遍接受，故血流動(dòng)力學(xué)檢查中的彩色多普勒技術(shù)為DN提供了容易接受的診斷方法。彩色多普勒超聲檢測(cè)所示腎內(nèi)各級(jí)血管Vs和Vd的減慢是老年DN最早出現(xiàn)的腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變〔6〕，DN病人早期腎損害的血流參數(shù)特點(diǎn)是腎內(nèi)葉間動(dòng)脈、弓狀動(dòng)脈的Vs和各分支動(dòng)脈的 Vd均明顯減低，RI明顯增高。其中CDFI顯示DN早期腎動(dòng)脈血流參數(shù)變化提示腎臟損害程度已有報(bào)道，腎各級(jí)動(dòng)脈的舒張期血流速度反映了腎血流灌注情況，RI表示腎毛細(xì)血管床的阻力狀態(tài)〔7〕，隨著腎功能的改變，CDFI所示腎內(nèi)血流呈低速高阻型，腎血管床RI明顯增高，弓狀動(dòng)脈乃至葉間動(dòng)脈血流消失，腎血流灌注降低，提示腎小動(dòng)脈退行性或彌漫性硬化。本文對(duì)DN患者腎內(nèi)血管的測(cè)定與以往研究得出的結(jié)論一致，即腎動(dòng)脈Vs和各分支動(dòng)脈的Vd均明顯減低，RI增高，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)CDFI對(duì)低流速及分支血管的測(cè)定常因血流速度及方向等因素的影響而不能顯示。CDE可利用血液中紅細(xì)胞的密度、散射強(qiáng)度活能量分布，清晰地顯示DN中CDFI所不能探及的腎臟內(nèi)的低速血流，即早期腎內(nèi)以弓狀動(dòng)脈和小葉間動(dòng)脈改變?yōu)橹鞯难?，表現(xiàn)為以上分支血管血流速度減慢、RI值增高，故CDE可作為CDFI的一種補(bǔ)充，是判斷DN早期病變的很好的輔助檢查。同時(shí)CDE由于缺乏血流速度和方向信息，因此判斷腎臟血管為動(dòng)脈以及靜脈短路方面不如CDFI準(zhǔn)確;CDE對(duì)運(yùn)動(dòng)的高敏感性，限制了其在不能屏住呼吸的患者中進(jìn)行檢查，而 CDFI受此影響較小〔8〕。以往張?jiān)健?〕等對(duì)CDFI與CDE在腎血流顯像中各自特點(diǎn)做了的比較:①血流信號(hào)的強(qiáng)弱方面 CDE優(yōu)于 CDFI，更易顯示低速的血流信號(hào)。②CDFI在色彩上可根據(jù)紅迎藍(lán)離原理，結(jié)合腎動(dòng)、靜脈走向，直觀判斷為動(dòng)脈或靜脈，CDE則無法判斷血流方向及動(dòng)脈、靜脈。③CDFI可根據(jù)血流信號(hào)的亮度，大致估計(jì)血流速度，而CDE無法判斷血流速度。④CDE的高敏感性可夸大血流信號(hào)。綜上，本文進(jìn)一步證實(shí)了CDFI及CDE各有優(yōu)勢(shì)，不能相互取代，而目前臨床上多使用CDFI測(cè)定老年DN患者腎內(nèi)血流情況，對(duì)低速、分支血流速度測(cè)定較困難。在明確了CDFI與CDE各自特點(diǎn)之后，將兩者聯(lián)合使用，進(jìn)一步完善了血流動(dòng)力學(xué)檢查的血管范圍，CDFI及CDE的高敏感性對(duì)慢性腎病的病情變化能反映其功能狀態(tài)及程度〔10〕，且為非介入性，方便易行，不失為臨床、超聲醫(yī)學(xué)的一種有效的手段。Vs、Vd、RI、腎臟體積改變、腎皮質(zhì)厚度等指標(biāo)均是超聲評(píng)價(jià)老年DN有價(jià)值的參考指標(biāo)，并且為腎功能不全的快速判定和全面診斷提供更加完善的診斷依據(jù)，對(duì)臨床監(jiān)測(cè)治療、評(píng)估預(yù)后有重要價(jià)值〔11〕。需要說明的是，其他慢性腎臟疾病病情加重時(shí)腎動(dòng)脈流速也隨之減低、血流RI增高，應(yīng)結(jié)合臨床作出鑒別〔12〕。此外，由于高血壓也可引起腎動(dòng)脈硬化，使腎血管阻力增加，RI升高〔13〕，故在研究糖尿病的腎臟病變時(shí)，也應(yīng)嚴(yán)格排除高血壓等其他導(dǎo)致腎損害的因素。

1 Bojestig M，Arnqvist HJ，Hermansson G，et al.Declining incidence of nephropathy in insulin-dependent diabetes mellitus〔J〕.N Engl J Med，1994;330:15-8.

2 Li LS.End-stage renal disease in China〔J〕.Kidney Int，1996;49:2891.

3 沙 洪，李 平，肖 誠，等.糖尿病腎病的健康教育〔J〕.中醫(yī)藥管理雜志，2008;16(7):544.

4 Forbes JM，F(xiàn)ukam IK，Cooper ME，et al.Diabetic nephropathy:where hemodynamics meets metabolism〔J〕.Exp Clin Endocrinol Diabetes，2007;115:69-84.

5 王海燕，王 娟，許廣波，等.彩色多普勒超聲研究對(duì)糖尿病患者腎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的研究〔J〕.中華超聲影像學(xué)雜志，1997;6(2):691.

6 俞來云，邢玲玲，王偉年.2型糖尿病腎內(nèi)多普勒血流超聲檢查的臨床價(jià)值〔J〕.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2008;10(3):297.

7 Nosadini R，Velussi M，Brocco E，et al.Increased renal arterial resistance predicts the course of renal function in type2 diabetes with microalbumin-uria〔J〕.Diabetes，2006;55(1):234-9.

8 王建宏，錢蘊(yùn)秋，郭慶林.彩色多普勒能量圖與彩色多普勒血流圖在腎腫瘤診斷中的作用〔J〕.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2000;16(10):775.

9 張 越，危紅麗，蔡江濤，等.CDFI及CDE對(duì)移植腎的診斷意義〔J〕.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2004;6(6):370.

10 唐 杰，董寶瑋.腹部和外周血管彩色多普勒〔M〕.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:220-1.

11 孫卓貴，劉立靜.糖尿病腎病的彩色多普勒超聲診斷價(jià)值〔J〕.中國超聲診斷雜志，2005;6(11):869.

12 劉惠玲，江 怡，陳菊萍，等.彩色多普勒超聲診斷早期糖尿病腎病臨床價(jià)值的研究〔J〕.上海醫(yī)學(xué)影像，2006;15(4):324.

13 胡肇衡，毛騰淑，李正榮.彩色和頻譜多普勒超聲腎血液分析對(duì)于糖尿病腎病的臨床價(jià)值〔J〕.北京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1998;30(3):227-9.