血糖控制不良致長程多發作類型癲癇1例

孟紅梅 王亞男 林衛紅 鄧 方 劉 群 趙節緒

(吉林大學第一醫院神經內科，吉林 長春 130021)

糖尿病致癲癇發作多發生在血糖過高或酮癥酸中毒的情況下，或糖尿病在治療過程中所致的低血糖過程，一般隨血糖恢復正常很快抽搐停止。因糖尿病血糖控制不良導致腦水腫、頻繁抽搐、多種類型癲癇發作及癲癇持續狀態持續近40 d者臨床較少見。

1 臨床資料

患者，女，65歲，銀行職員。因血糖控制不良頻繁抽搐3 d于2009年3月10日入院。該患于入院前5 d因工作緊張勞累突然自覺雙眼視物不清、雙眼外凸感并伴右太陽穴疼痛，很快又出現腹瀉、嘔吐，癥狀逐漸加重，急診入我院門診。測體溫38℃，急檢血糖22.0 mmol/L，尿糖，尿酮體+。給予降糖等對癥處理，病情緩解后次日就診于某醫院繼續降血糖治療。治療期間曾出現大汗、無力等低血糖的癥狀，當時測血糖降低至2.18 mmol/L，經補糖后血糖升至16.0～20 mmol/L，尿糖?，尿酮體陰性。此時患者行走時出現左右搖晃，走路不穩并感右側肢體麻木，并于入我院前3 d出現抽搐，表現為意識不清，口角抽動，雙眼向一側凝視，四肢屈曲，舌咬傷，持續2～3 min緩解，反復發作5～6次，故急來我院住院治療。入院時查體:血壓170/100 mmHg，心率89次/min，神清語明，計算力、記憶力和定向力差，顱神經查體未見異常，四肢肌力、肌張力正常，左手指鼻試驗欠穩準，快速輪替笨拙，四肢腱反射活躍，雙側病理征陰性。既往糖尿病史1年，未控制飲食及系統治療，最高血糖為30 mmol/L，高血壓病史20余年，最高達240/120 mmHg，平素血壓控制不佳。于住院當晚出現3次抽搐發作，給予脫水、營養神經、抗癲癇、調整血糖治療，空腹血糖控制在4.3～17.9 mmol/L，病情無緩解;住院1 w后仍有頻繁抽搐，抽搐間期意識不清，每日發作數十次，考慮不排除病毒性腦炎加用阿昔洛韋抗病毒治療，病情仍無緩解，每次均表現為左側口角抽動、左側肢體抽搐、伴意識不清，抽搐后遺留左側Todd麻痹，但抽搐間期意識清楚，能正確回答問題，偶有幻視。因血糖控制不穩于2009年3月29日應用胰島素泵治療，空腹血糖控制到6～9 mmol/L后，抽搐發作次數逐漸減少，但幻覺逐漸加重，呈發作性，每日發作數十次，考慮為癲癇(部分性發作-精神性發作)，應用抗癲癇藥物大約40 d后完全緩解。

輔助檢查:頭部MRI檢查(2009-3-12):右側腦皮質水腫改變(見圖1);腦電圖(2009-3-13):彌漫性慢波，頻發高幅尖波及尖樣波，前頭部明顯;腰穿(2009-3-15):壓力130 mmH2O，蛋白0.31 g/L，氯125.6 mmol/L，葡萄糖 3.00 mmol/L，白細胞 8 ×106/L;腦彩超(2009-3-26)示右側大腦中動脈主干重度狹窄，右側大腦后動脈輕度狹窄，右側頸內動脈動脈粥樣硬化不穩定斑塊。頭MRA(2009-4-2):右側大腦前動脈A1段較對側變細，呈串珠狀，左側大腦后動脈明顯變細、狹窄，右側大腦中動脈M2段近端可見限局性狹窄(圖2)。復查頭部MRI(2009-4-2):右側顳頂葉腦溝變淺，腦回增寬，T1W1呈等信號，T2W1及FLAIR像呈稍高信號，皮層下區可見條片狀稍低信號，右側側腦室體部及后角略有變形(圖3)。復查腦電圖(2009-4-14):稍多低幅快波及快節律，全頭部活動未見癲癇樣波。第三次復查頭部MRI(2009-4-28)與前片相比水腫消失。

圖2 2009-04-02頭MRA檢查結果

圖3 2009-04-02頭部MRI檢查結果

2 討論

有資料報道，糖尿病患者癲癇發生率為25%〔1〕，主要由糖代謝障礙和微血管病變所致;也有人認為腦局部血管的器質性或功能性病變引起局部腦缺血，可導致皮質細胞機能變化，成為癲癇易感細胞，此種細胞對代謝紊亂極其敏感，在血糖升高的情況下引起細胞異常放電而導致癲癇發作。還有人認為高血糖致腦細胞內、外滲透壓改變，導致神經細胞脫水，引起局限性或全腦神經細胞異常放電，表現為局限性或全身性抽搐發作，而且抽搐發作可以是糖尿病的早期表現〔2〕。

糖代謝對神經系統非常重要，其能量代謝幾乎完全需要由葡萄糖的分解來完成，而且腦細胞貯存葡萄糖的能力又極其有限，1 g腦組織僅存約0.5 mg葡萄糖。若按正常代謝需要量，該數量的葡萄糖僅能維持正常中樞系統活動約5～10 min〔3〕，因此血糖過高或過低均會造成腦部神經細胞機能的改變。在胰島素誘發的低血糖實驗中，可以觀察到血糖水平還沒有降低到足以引起腦內ATP、磷酸肌酸水平和氧耗量減低時，動物就出現行為和腦電圖異常〔4〕，可見腦組織對葡萄糖的缺乏是極其敏感的。低血糖伴發癲癇的機制是低血糖時腦內某種代謝過程衰竭及能量貯存耗竭，膜電位的完整性受損及離子差度改變，誘發成一個去極化中心成為癲癇源，向皮層運動區擴散而形成癲癇發作;亦有所謂γ-氨基丁酸減少致癲癇學說。而高血糖伴發癲癇可能是糖代謝障礙引起轉換機能負荷過度，致使酶系統功能衰竭，腦細胞代謝產物積聚，電解質紊亂所致;也有人認為高血糖時引起腦局部血流下降，腦局部缺血，引起腦皮質細胞機能變化而致癲癇發作〔5〕。局灶性癲癇發作常發生在血糖中度升高時，由于細胞內外滲透壓改變造成細胞脫水，從而改變了細胞膜的穩定性而誘發癲癇〔6〕。根據對低血糖的耐受程度不同可出現大腦皮層、皮層下結構以及腦干功能紊亂及癲癇發生。

本患者臨床診斷糖尿病1年，但始終未系統治療，而且未控制飲食，此次癲癇發作是在血糖波動的情況下發生，此期間血糖最高22 mmol/L，最低2.18 mmol/L，血糖控制正常后抽搐也沒有完全緩解，而且持續近40 d，結合該患腦部血管改變;頭MRA顯示左側大腦中動脈有局限性狹窄，頭部MRI平掃可見左側皮層水腫嚴重，與血管供血薄弱區相關聯;考慮該患抽搐持續時間長是在腦血管狹窄的基礎上，伴隨血糖波動而出現腦部神經元異常放電，臨床表現為部分發作，繼發全面發作、癲癇持續狀態等。Gao〔7〕回顧了糖尿病合并抽搐患者的臨床資料，以無抽搐發作的糖尿病患者為對照，兩組血漿葡萄糖、鈉、鉀、氯、鈣均無顯著性差異;多元回歸分析顯示非酮癥患者有發生抽搐的危險，酮癥酸中毒可能在糖尿病患者中有預防癲癇發作的作用。治療方面多傾向應用抗癲癇藥物的同時糾正血糖才能控制癲癇。本例患者半年后隨訪完全恢復正常，復查腦電圖正常，停用抗癲癇藥物至今無抽搐發作。

本病例提示臨床醫生要重視糖尿病患者的降糖治療，血糖波動太快容易誘發癲癇發作，而一旦出現癲癇持續狀態，即使在血糖已經降至正常水平時仍不能立即終止發作，需持續抗癲癇藥物治療半年以上。

1 Joo EY，Tae WS，Hong SB.Regional effects of lamotrigine on cerebral glucose metabolism in idiopathic eneralized epilepsy〔J〕.Arch Neurol，2006;63(9):1282-6.

2 Suls A，SMullen SA，Weber YG，et al.Early-onset absence epilepsy caused by mutations in the glucose transporter GLUT1〔J〕.Ann Neurol，2009;66(3):415-9.

3 Joo EY，Hong SB，Han HJ，et al.Postoperative alteration of cerebral glucose metabolism in mesial temporal lobe epilepsy〔J〕.Brain，2005;128(8):1802-10.

4 唐海寧.血糖異常與癲癇發作(附26例報告)〔J〕.廣西醫學，2000;22(6):1406-7.

5 Stafstrom CE，Ockuly JC，Murphree L，et al.Anticonvulsant and antiepileptic actions of 2-deoxy-D-glucose in epilepsy models〔J〕.Ann Neurol，2009;65(4):435-47.

6 Stafstrom CE，Roopra A，Sutula TP.Seizure suppression via glycolysis inhibition with 2-deoxy-D-glucose(2DG)〔J〕.Epilepsia，2008;49(8):97-100.

7 Gao X，Wee AS，Nick TG.Effect of keto-acidosis on seizure occurrence in diabetic patients〔J〕.J Miss State Med Assoc，2005;46(5):131-3.