瑞芬太尼復合丙泊酚和七氟烷全麻對老年患者認知和記憶功能的影響

汪芳俊 王桂芳 蔡 蓉 孫桂英 自華芬 (川北醫學院附屬醫院麻醉科，四川 南充 637000)

麻醉手術后發生的認知和記憶功能障礙在成年和老年患者中均可發生，且部分發展為慢性病變，嚴重影響患者的康復和參與社會與家庭生活的能力〔1〕。瑞芬太尼是一種人工合成的新型超短效阿片類藥物，具有起效迅速、作用時間短、消除迅速、連續輸注無蓄積作用以及代謝不依賴于肝腎功能的特點〔2〕;七氟烷是新型的鹵族類麻醉藥，其理化性質穩定，誘導迅速，刺激性小，對循環抑制輕，蘇醒快而完全，且無組織毒性〔3〕。本研究擬觀察瑞芬太尼復合丙泊酚和單純吸入七氟烷全麻對老年患者認知和記憶功能的影響，為臨床針對老年病人合理選擇麻醉藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2009年2～12月來我院擇期行上段輸尿管鈥激光碎石術患者80例，美國麻醉學會體格狀態評分(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，術前無嚴重肝、腎和心血管疾病，意識狀態、認知功能及疼痛感覺等無異常，無藥物或酒精成癮史，近期未服用鎮靜藥物。隨機分為瑞芬太尼復合丙泊酚組(復合組)和七氟烷組，各40例。兩組患者體重、年齡、性別比、文化程度比和手術時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

1.2 麻醉方法 所有患者均行氣管內插管全麻，復合組麻醉誘導時采用靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg、異丙酚1.5 mg/kg、瑞芬太尼2μg/kg、阿曲庫銨0.6 mg/kg，術中麻醉維持予丙泊酚血漿靶濃度2～3μg/ml和瑞芬太尼血漿靶濃度4～6 ng/ml;七氟烷組麻醉誘導采用靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg、異丙酚1.5 mg/kg，接著面罩吸入5% ～6%七氟烷5 min后靜脈注射阿曲庫銨0.6 mg/kg，術中持續吸入七氟烷。兩組術中均間斷給予阿曲庫銨維持肌松，采用Drager麻醉機控制呼吸。手術結束前45 min停止使用肌松藥，手術結束前5 min時停止丙泊酚、瑞芬太尼輸注和七氟烷吸入，并將麻醉機氧氣流量增至8 L/min，加快七氟烷的洗出。待病人清醒、自主呼吸完全恢復后拔管。

表1 兩組患者體重、年齡、性別比、文化程度比和手術時間比較(n=40)

1.3 監測方法與指標 監測儀(Datex公司，芬蘭)監測記錄SBP、DBP、MAP、HR、SpO2的變化，Organon Teknika(Ireland)公司生產的TOF-Watch SX加速度肌松監測儀監測肌松，丹麥Danmeter A/S公司A-Line麻醉深度監測儀監測聽覺誘發電位指數(AAI)的變化。術畢停藥后記錄患者自主呼吸恢復時間和蘇醒時間，待患者符合拔管指征予以拔除氣管導管，并記錄拔管時間，Aldrete評分＞19離開手術室;分別于麻醉前(t0)、停藥后 3(t1)、6(t2)、12(t3)、24(t4)、48(t5)h 對患者進行簡易智能量表評分(MMS)、Zung抑郁自評量表評分(SDS)和狀態-特質焦慮問卷評分(STAI)并記錄;于手術前一天下午讓患者記住5個隨機的阿拉伯數字，分別在麻醉前(t0)、停藥后3(t1)、6(t2)、12(t3)、24(t4)、48(t5)h 讓患者重訴記住的數字，記錄患者能重訴出正確數字的個數。

1.4 統計方法 采用SAS8.0統計軟件，計量資料以x±s表示，組內比較采用單因素重復測量資料方差分析，組間比較采用兩因素重復測量資料方差分析，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 不同時間兩組患者MMS、SDS、STAI評分情況 復合組患者在停藥后3 h MMS評分較麻醉前降低，SDS、STAI評分均較麻醉前有所升高，有顯著性差異(P＜0.05)，停藥后6 h MMS、SDS、STAI評分恢復到麻醉前水平;七氟烷組患者在停藥后3和6 h MMS評分較麻醉前降低，SDS和ST-A評分均較麻醉前有所升高，ST-I評分在停藥后3 h較麻醉前升高，有顯著性差異(P＜0.05)，停藥后6 h ST-I評分恢復到麻醉前水平，MMS、SDS和ST-A評分在停藥后12 h恢復到給藥前水平。見表2。

2.2 兩組患者不同時間數字記憶情況 復合組患者在停藥后3和6 h數字記憶能力有所降低(P＜0.05)，停藥后12 h數字記憶能力恢復到麻醉前水平;七氟烷組患者在停藥后3、6和12 h數字記憶能力有所降低(P＜0.05)，停藥后24 h數字記憶能力恢復到麻醉前水平。見表3。

2.3 兩組患者蘇醒時間和拔管時間情況 兩組患者停藥后自主呼吸恢復時間比較無差異(P＞0.05)，七氟烷組患者蘇醒時間和拔管時間均較復合組延長(P＜0.05)。見表4。

表2 兩組患者不同時間MMS、SDS、STAI評分比較(x ± s，n=40)

表3 兩組患者不同時間數字記憶情況比較(x±s)

表4 兩組患者自主呼吸恢復時間、蘇醒時間和拔管時間比較(x ± s，min)

3 討論

術后認知功能障礙(P OCD)是老年患者手術后常見的一種并發癥〔4〕。有研究〔5〕表明我國老年人全麻術后POCD發生率為40.5%。

瑞芬太尼和丙泊酚為短效靜脈麻醉藥停藥后迅速在體內清除，病人清醒透徹，可以安全有效地應用于老年患者〔6〕。七氟烷是新型吸入麻醉藥，具有理化性質穩定、血液和組織溶解度低、誘導快、蘇醒迅速等特點，可以安全地用于成人、兒童、老年人及困難插管患者的麻醉。既往研究表明瑞芬太尼與異氟烷均可引起老年患者短暫POCD，但瑞芬太尼較異氟烷恢復更快，對老年人POCD的作用小于異氟烷〔7〕。本結果表明采用瑞芬太尼復合丙泊酚和七氟烷麻醉后均可引起老年患者一過性記憶與認知功能障礙，但采用瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉后患者記憶與認知功能恢復較快，同時術后蘇醒也更加迅速。

本研究結果顯示無論采用瑞芬太尼復合丙泊酚或七氟烷麻醉，給藥后24 h后所有老年患者的記憶與認知功能均完全恢復。術后疼痛將導致患者產生焦慮、恐懼等心理障礙，從而引起POCD的發生，因此適當和必要的術后鎮痛可對老年人POCD的發生起到預防作用〔8〕。但術后鎮痛亦可引起患者術后認知功能障礙〔9〕。本文選擇患者術后幾乎不產生疼痛的經尿道輸尿管鈥激光碎石術，從而避免了術后疼痛以及術后鎮痛藥物對老年患者POCD的影響。

瑞芬太尼在劑量達到0.3μg·kg－1·min－1時可以降低患者機械壓力痛覺閾值，而且隨著藥物劑量增大而機械壓力痛覺閾值降低幅度增大，持續時間亦延長〔10〕。因此臨床上采用瑞芬太尼麻醉時要注意用藥劑量，避免導致痛覺過敏的發生。瑞芬太尼作用時間短暫，停藥后痛覺可迅速恢復，而術后疼痛刺激又影響患者術后情緒反應，對認知功能存在不利影響。因此，對于術后可能需要鎮痛的患者應及時采取抗疼痛措施。

1 權 鈞，謝 濤，肖金苗，等.關于老年患者手術后認知功能障礙的相關研究〔J〕.中國老年學雜志，2010;30(1):134-6.

2 Wietasch JK，Scholz M，Zinserling J，et al.The performance of a targetcontrolled infusion of propofol in combination with remifentanil:a clinical investigation with two propofol formulations〔J〕.Anesth Analg ，2006;102(2):430-7.

3 張承巍，楊 靖.七氟醚對顱內腫瘤患者圍術期血漿中一氧化氮和內皮素水平的影響及其臨床意義〔J〕.中國老年學雜志，2008;28(22):2240-1.

4 Rasmussen LS.Postoperative cognitive dysfunction:Incidence and prevention〔J〕.Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2006;20(2):315-30.

5 倪東妹，時 昕，吳新民.老年病人全麻術后認知功能障礙的發病率〔J〕.中國麻醉與鎮痛，2004;6(4):164-6.

6 許川雅，吳新民，蔣建渝.老年患者靶控輸注瑞芬太尼和丙泊酚的臨床評價〔J〕.北京大學學報(醫學版)，2005;37(5):513-5.

7 高 芳，張月英.瑞芬太尼與異氟醚對老年患者全麻術后認知功能影響的比較〔J〕.徐州醫學院學報，2005;25(4):294-6.

8 Wang Y，Sands LP，Vaurio L，et al.The effects of postoperative pain and its man agement on postoperative cognitive dysfunction〔J〕.Am J Geriatr Psychiatry，2007;15(1):50-9.

9 譚文斐，趙蕓慧，方 波，等.患者自控靜脈鎮痛引起術后認知功能障礙的病例對照研究〔J〕.中華流行病學雜志，2008;29(2):188-90.

10 汪芳俊，萬 勇，劉 洋，等.雷米芬太尼導致術后痛覺過敏的劑量依賴關系〔J〕.臨床麻醉學雜志，2009;25(11):937-9.