早期機械通氣應用于急性重型顱腦損傷患者的臨床研究

嚴艷玲 李云玲 羅進玲 張文君 陳清

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組250例，男子172例，女78例，年齡9～76歲，平均(32.2±6.9)歲GCS評分平均6.5分;包括廣泛性腦挫傷伴顱內血腫67例，彌漫性軸索損傷39例，腦干損傷26例，腦腫脹伴硬膜下血腫20例，急診行顱內血腫清除術及去骨瓣減壓術98例。將250例患者依有否進行早期機械通氣分為實驗組128例，對照組122例，兩組患者性別、原發傷程度、類型等比較差異無統計學意義(P＜0.05)。

1.2 方法 兩組均進行腦損傷常規治療護理，兩組患者入院后即行中心監護儀持續監測患者呼吸(R)、血壓(BP)、心率(HR)、氧飽和度(SaO2)及動脈血氣檢測分析。實驗組入院后12 h內進行早期機械通氣，對照組在治療過程中出現呼吸衰竭時再使用機械通氣。實驗組每12 h監測動脈血氣分析結果1次，對照組每24 h監測1次。嚴密觀察患者病情的變化，每30～60 min對呼吸機參數及患者的生命體征記錄1次。

1.3 療效的評定 對治療前后兩組患者的氧飽和度(SaO2)、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、血壓(BP)、心率(HR)進行比較，6個月后根據GOS評分法，分為良好、中殘、重殘、植物生存和死亡。

2 結果

對照組98例出現呼吸功能衰竭并使用呼吸機，呼吸機使用時間90～908 h;實驗組出現呼吸衰竭21例，呼吸機使用時間72～636 h，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。治療6個月后，實驗組GCS評分(12.3±3.7)分，較對照組(10.7±3.4)明顯提高，比較差異有統計學意義(P＜0.05)。預后評分實驗組良好56例，中殘32例，重殘17例，植物生存9例，死亡14例;對照組良好41例，中殘28例，重殘21例，植物生存10例，死亡22例，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。結果實驗組的預后優于對照組。兩組機械通氣前后呼吸監測指標變化，見表1

表1 兩組機械通氣前后呼吸監測、BP、HR指標變化(±s)

表1 兩組機械通氣前后呼吸監測、BP、HR指標變化(±s)

組別 例數 指標 機械通氣前 機械通氣后 t值P實驗組 128 PaO2 Kpa 8.8±1.5 16.4±4.2 19．28 ＜0.05 SaO2% 88.6±6.1 94.3±2.9 9．55 ＜0.05 PaCO2 Kpa 5.24±0.79 3.98±0.22 17．38 ＜0.05 BPmm Hg 83.3±5.4 85.5±4.3 3．61 ＜0.05 HR 次/min 108.7±11.3 103.2±13.9 3．47 ＜0.05對照組 122 PaO2 Kpa 8.9±1.4 9.9±1.9 4．68 ＜0.05 SaO2% 87.9±5.8 89.2±6.2 1．69 ＜0.05 PaCO2 Kpa 5.29±0.87 6.21±1.08 7．33 ＜0.05 BPmm Hg 82.9±6.7 84.8±5.5 2．42 ＜0.05 HR次/min 106.0±10.5 105.8±14.7 0．12 ＞0.05

3 護理

3.1 機械通氣常規監測及護理

3.1.1 常規指標監測 采用多功能生理監護儀行24 h連續動態監測BP、ECG、HR、R、SpO2的變化，隨時觀察意識、瞳孔及肢體活動情況，并做好詳細記錄。

3.1.2 應用呼吸機前的準備 根據患者年齡選擇適合患者的呼吸機，用前認真檢查呼吸機性能以及管道的連接是否正確。要進行呼吸機的快速自檢(SST)，模擬肺檢測正常，調好報警設置和呼吸機參數，保持呼吸機工作狀態良好。

3.1.3 呼吸機模式和參數的選擇

3.1.3.1 重型顱腦外傷患者行機械通氣時多有自主呼吸，針對這種情況，我們多采用AC或SIMV模式。按患者情況適當使用呼氣末正壓或壓力支持通氣。自主呼吸和機械通氣有機結合，可保證患者的有效通氣，且不會發生人機對抗。煩燥的患者可使用鎮靜劑或肌松劑。此外還要防止患者出現煩躁不安、搖頭掙扎等，造成氣管黏膜損傷致喉頭水腫。低壓報警時要檢查導管有無松脫、氣囊有無漏氣。

3.1.3.2 呼吸機參數選擇可根據患者的呼吸頻率，潮氣量來調節。目前多主張采用低呼吸頻率高潮氣量的原則，盡可能將呼吸頻率設置在12～18次/min，潮氣量10～15 ml/kg。若患者病情惡化，自主呼吸突然停止，或很微弱，那么要及時調整呼吸機模式，改為IPPV的模式為患者通氣，所以我們護理人員要熟練掌握呼吸機的使用方法并且要有高度責任心，嚴密觀察病情的變化，發現問題，及時解決，保證患者的安全。

3.1.4 血氣監測 血氣分析是機械通氣過程中的重要監測指標。一般開始應用呼吸機及變換通氣方法30 min后應測血氣，根據血氣分析調整呼吸機參數，使呼吸機保持正常運行。若出現呼吸性酸堿失衡，應調節吸呼比;如PaCO2增高可延長呼氣比，適當的過度通氣能通過降低PaCO2來減少腦血流，從而快速降低顱內壓。一般將PaCO2維持在4 KPa左右，如 PaCO2下降可延長吸氣比;PaO2低可增加氧濃度(FiO2)、潮氣量等，希望使用最低的FiO2獲得滿意的PaO2，如 PaO2過高應降低 FiO2，一般 FiO2不超過50%［2］。

3.2 氣道的管理

3.2.1 氣道的濕化 氣管插管和氣管切開后雖然便于吸痰，減少了解剖死腔和氣道阻力，增強了有效通氣量。但吸入的氣體失去了鼻腔的濕化、溫化過濾空氣的屏障作用，氣道蒸發加大，致呼吸道干燥，痰液粘稠，不利于痰液的排出容易形成痰痂阻塞呼吸道。有效的氣體的濕化可以避免痰痂形成，所以筆者采用呼吸機濕化器濕化或氣管內滴注蒸餾水;濕化器加溫溫度調節以氣道口吸入的氣體溫度維持在32℃ ～36℃為佳。脫機患者以0.45%的鹽水用微量注射泵，每小時1～6 ml泵入氣管插管內，以痰液稀釋能夠咳出或吸出為原則。在治療過程中有5個病例因氣道濕化不足而導致氣管套管堵塞，予重新更換插管。

3.2.2 氣道的通暢 適時吸痰是保持呼吸道通暢，確保機械通氣治療效果的關鍵［3］。而掌握吸痰的技巧和吸痰的時機是保持氣道通暢最有效的措施。護理人員應每1～2 h聽診兩肺呼吸音確定有否痰液及在患者體位改變前后，呼吸機超高壓力報警，血氧飽和度監測值降低等變化來適時吸痰。吸痰前要聽診兩肺呼吸音，確定痰液的位置，選擇一次性多側孔可控式透明硅膠吸痰管，吸痰管外徑應小于氣管套管內管直徑1/2，有條件者可采用密閉式吸痰管。吸痰前后均應吸純氧氣1～2 min，提高血氧飽和度，以免因吸痰缺氧。吸痰時要嚴格遵守無菌技術操作原則，避免交叉感染。

3.2.3 氣囊護理 氣管黏膜小動脈的血壓為25 mm Hg，氣管黏膜毛細血管的壓力為18 mm Hg，所以氣囊的壓力＞18 mm Hg時可導致血液回流障礙、黏膜水腫甚至壞死，壓力過低則氣囊上方的分泌物易進入下呼吸道引起肺部感染［4］。筆者采用“最小封閉壓力”技術，確定最小封閉容積為氣囊充氣依據。基本步驟:將聽診器放置于頸部喉及氣管部位，給氣囊充氣，直到氣囊周圍完全不漏氣，聽不到氣流聲;正壓通氣時，逐漸從氣囊抽氣，每次抽0.25～0.50 ml氣體，直到吸氣壓力達到高峰時出現少量漏氣為止，然后再注入0.25～0.50 ml氣體，對于自主呼吸或接受持續氣道正壓通氣治療的患者，逐漸從氣囊抽氣，每次抽0.25～0.50 ml氣體，直到呼氣末出現少量漏氣為止，再注0.25～0.50 ml氣體。如用專用的氣囊測壓裝置對氣囊壓力的監測更加精確，可減少并發癥。有文獻報道，氣囊常規性的放氣是不必要的，適時的調整對維持氣囊的壓力是非常有效的措施［5］。

3.3 并發癥的觀察

3.3.1 誤吸 平臥及保持平臥位時間的延長是引起誤吸的最危險因素。適當抬高頭部位置，能增加腦部靜脈回流、降低顱內壓并可有效防止誤吸，無禁忌證患者盡量保持抬高床頭≥30°，且要及時清除口鼻腔分泌物、血液、嘔吐物等。

3.3.2 意外拔管 本組病例共發生意外拔管6例，意外拔管可造成氣道損傷，呼吸停止，肺部感染，嚴重者危及患者生命。因此，防止意外拔管是確保有效人工氣道的重要措施。首先需有效固定氣管插管。①膠布交叉固定氣管插管法用膠布順時針轉一圈將氣管插管固定于左耳根部，逆時針轉一圈固定于右耳根部。②寸帶打結固定氣管插管法用寸帶繞過患者枕后于氣管插管門齒處環形打結固定。若有血漬汗液、口腔分泌物污染膠布時，及時更換以確保膠布的黏性，并每班檢查、測量并記錄插管外露長度，對煩躁患者采用約束帶固定四肢，經常檢查約束帶的松緊。對神志清醒的患者采取有效的交流措施如寫字、手勢等取得患者的合作。

3.3.3 呼吸機相關性肺炎(VAP)是人工氣道機械通氣患者常見的并發癥，嚴重影響患者的預后，其預防及治療已越來越引起人們的重視。防治措施包括:①防止交叉感染:醫務人員的手是傳播病原菌的重要，強調在拉觸患者和操作前前后按七步洗手法嚴格洗手，嚴格消毒制度及無菌操作，保持室內良好的通風。②加強呼吸機環路的管理:呼吸機管道污染是引起VAP的重要原因之一。嚴格消毒呼吸機管道，適時更換，保持呼吸機管道及濕化器的清潔無菌是防治VAP的一個重要環節。建議采用每周1次定時集中更換消毒呼吸機管道和濕化器。呼吸機的管路采用高壓蒸氣滅菌法消毒，管道內冷凝水收集瓶始終處于管路最低位置，并及時傾倒以防倒流。③減少口腔部細菌的滋生:口腔護理1次/4 h，用3%硼酸水或3%過氧化氫，先將氣管導氣囊充氣，后做口腔護理，以防清潔液進入氣管，操作前后檢查氣管插管的深度(一般為22～24 cm)，并將氣管導管從口腔的一側移向另一側，妥善固定。更換牙墊1次/24 h。口腔護理可減少細菌數，防止其向下移行而發生感染。

4 討論

重型顱腦損傷患者常存在不同程度的腦組織缺氧而發生低氧血癥、腦低灌注壓是影響腦損傷預后的主要原因。早期控制和預防低氧血癥，改善腦缺血，促進腦組織氧代謝，有助于減輕腦水腫和顱內高壓，對患者的預后有重要意義［6］。本組資料表明:重型顱腦損傷患者使用機械通氣后各項呼吸監測指標均有不同程度的改善，實驗組入院12 h內即應用機械通氣，避免了由于呼吸功能衰竭、腦缺氧所致的繼發性腦損害，為患者安全度過創傷急性期提供了條件。實驗組患者的呼吸機使用時間、腦復蘇及預后生存質量的情況均明顯優于對照組，說明早期機械通氣對重型顱腦損傷患者的作用是明顯的，針對性的護理，精心的監護對保證早期機械通氣患者的安全及其預后取得明顯效果起到至關重要的作用。

［1］ 郁群，杜建新，濃俏梅.機械通氣在顱腦外科臨床應用的研究.上海醫藥，1998，10(3):16-18．

［2］ 余莉，曾勁松.急性重型顱腦損傷病人早期機械通氣的臨床研究. 護理研究，2002，3(16):134-136．

［3］ 楊琨．重型顱腦損傷機械通氣的護理現狀.廣西醫學，2009，31(4):593-595．

［4］ 吳卸仙．重型顱腦外傷患者人工氣道的護理干預.現代中西醫結合雜志，2008，17(21):3379-3380．

［5］ 王琳.氣管插管的氣囊護理及口腔護理.齊齊哈爾醫學院學報，2003，24(11):1293-1294．

［6］ 呂美榮，劉玉英.重型顱腦損傷患者早期機械通氣的臨床應用及護理.齊魯護理雜志，2006，12(4):728-729．