急性心肌梗死誤診新析

程敏

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）的及時診斷、治療以及對預后的判斷十分重要。這里總結誤診原因有待減少或避免誤診、漏診，對于目前醫療市場日益緊張的醫患關系和社會發展的需要更為重要。但在臨床上仍存在誤診、漏診病例。現就我院及外院轉入我院近幾年來發生的16例誤診病例進行分析。

1 臨床資料

1.1 一般情況

16例中男12例，女4例，年齡在38～50歲2例，50～65歲4例，65歲以上10例，其中下壁心梗3例，右室心梗2例，心內膜下心梗4例，廣泛前壁心梗伴心源性休克1例，主動脈夾層合并AMI1例，高側壁1例，后壁1例，癥狀不典型3例。

1.2 誤診時間 起病至明確診斷平均2～4d。

1.3 臨床表現 多為不典型的臨床表現未加重視，如意識喪失、頭暈、頭痛、嘔吐，甚至偏癱等神經癥狀，還有表現為焦慮、煩躁、恐懼等精神表現，以及異位疼痛，如牙痛、頸痛及咽喉發緊、憋悶；尚有不明原因的休克，程度較輕的胸悶、心慌、氣短、心前區不適；還有表現為心律失常情況的，甚至無癥狀者。

2 討論

大多易忽視老年性疾患在年齡較輕的患者中發生心肌梗塞，而對于老年患者的AMI早期診斷有一定難度，尤其無癥狀者。通過16例AMI誤診原因分析后認為，只要臨床醫生提高對AMI的認識，可以減少或避免誤診。

2.1 臨床表現的不典型：漏診率高達25%～30%，特別是老年患者無癥狀者。

2.1.1 老年人各器官功能老化，生理功能減低，痛覺缺失，對心前區疼痛的敏感度降低，容易造成誤診。

2.1.2 AMI引起頭痛等神經系統癥狀的原因分析，部分患者出現AMI時，心前區疼痛不明顯，主要表現為神經系統癥狀，其原因有學者認為在AMI時，心排出量下降致心源性腦供血不足，出現一過性頭昏、頭痛，甚至偏癱，極似腦血管病，在老年患者中易誤診。

2.1.3 AMI引起的腹痛，有研究證實迷走神經傳入纖維感受器都位于心臟后下壁表面，當心肌缺血缺氧時刺激迷走神經所致，這是下壁AMI產生腹痛的原因，鑒別點在于此類患者體征上常無上腹壓痛，且常伴有胸悶等不適癥狀。

2.2 心電圖表現不典型或追蹤不仔細

心電圖改變是診斷AMI必不可少的重要依據，其敏感性及特異性有一定限度，尚有10%～15%患者缺乏典型心電圖表現，或僅有不肯定改變。

2.2.1 心律失常心電圖常常掩蓋AMI心電圖表現，如新近發現的早搏，原有早搏增多，新近出現的左束支傳導阻滯、心房纖顫、室性心律失常，或合并完全性房室傳導阻滯，預激綜合征；易造成早期AMI心電圖診斷的干擾。

2.2.2 小灶性梗死，梗死面積小于2cm×2cm時，體表心電圖不能反映出來。

2.2.3 多處梗死，包括包繞性心內膜下梗死，因梗死向量相互抵消之故。

2.2.4 常規導聯心電圖不顯示梗死圖形，要加作V7 V8 V9或食道導聯、右胸導聯V3R V4R V5R，才有可能發現后壁及右室心梗。

2.2.5 延時出現梗死圖形[1]，有些AMI早期無典型梗死心電圖表現，要經過數小時至數天后，待發展到一定范圍才能表現出病理性Q波。還有些早期AMI往往以高聳巨大T波或S-T下移，T波倒置為表現，未出現異常Q波，尤以觀察到連續3個以上導聯ST段下移或T波呈深倒的冠狀“T”波，首先要考慮為AMI。因此心電圖須追蹤觀察動態變化才有可能捕捉到典型AMI的心電圖表現。

2.2.6 無Q波型AMI，始終不出現病理Q波，須結合其它輔檢心肌酶譜，心肌損傷指標或超聲心動圖、放射性核顯像、心電向量圖等進一步確診。

2.3 心肌酶不肯定性變化

當心肌酶沒有典型峰值曲線變化時，有時臨床醫生考慮到老年慢性患者往往合并有其他疾患，如腦、胰腺、前列腺、肝膽或骨骼肌等疾患均有酶值升高，易造成誤診。但在臨床癥狀發生1～3d仍無CK-MB（肌酸激酶同工酶）、CTnT（心肌肌鈣蛋白T）、CTnI（心肌肌鈣蛋白I）仍未達到峰值的3倍[2]，大致可排除AMI，3個指標對診斷AMI的敏感性及排異性均高[3]。

結果見表1。

表1 心梗患者的臨床狀況

3 結論

AMI及時診斷在于早期充分識別不典型臨床癥狀，老年人常規做心電圖檢查，疑診患者有必要做18導聯心電圖，同時如有新近出現的心律失常或ST-T改變者，須追蹤心電圖變化，密切結合心肌酶譜，盡早作出正確診斷。另還可結合其他輔檢進一步確診。一般認為于發病后3～6h最多12h內溶栓治療早期AMI，能有效地挽救瀕死心肌，縮小梗死面積，心肌再灌注愈早愈好[4]。AMI的誤診必將錯過溶栓及PCI治療的最佳時機。避免給患者帶來不必要的痛苦和延擱最佳治療時機，甚至有可能危及患者生命，減少不良預后及不良影響[5]。

[1]王吉耀.內科學[M].北京:人民衛生出版社,2005:289-288.

[2]王吉耀.內科學[M].北京:人民衛生出版社,2005:279-279.

[3]陳文彬.潘祥林,診斷學[M].北京：人民衛生出版社,2006:424-427.

[4]葉任高.陸再英,內科學[M].北京：人民衛生出版社,2006:293-293.

[5]張春麗.宋淑云.腹腔鏡與傳統開腹治療子宮肌瘤的臨床效果對比研究[J].當代醫學,2004(8):57-57.