69例Coombs試驗陽性自身免疫性溶血性貧血的實驗研究

肖作淼 ，鐘華清 ，余路虎 ，肖九長 ，謝鵬鴻

(1、江西省贛州市人民醫院1a檢驗科1b血液科，江西 贛州 341000；2、江西省贛州經濟技術開發區蟠龍醫院，江西 贛州341003)

AIHA是由于血液中出現自身紅細胞抗體，導致紅細胞破壞、壽命縮短而發生溶血的貧血。抗球蛋白試驗(antiglobulin test，Coombs test)是臨床上診斷AIHA的經典方法，但在本市“二甲”以下醫院開展并不多，故AIHA易被延誤診治。本文旨在讓更多基層醫務工作者認識該病主要實驗參數的特點，開展有關AIHA的實用檢驗項目。現將我院血液科診治的69例DAT陽性的AIHA臨床資料總結如下。

1 材料與方法

1.1 病例 69例為2003年6月至2010年1月血液科住院患者，男性24例，女性45例，男:女=1:1.88，中位年齡41.9(13～81)歲。其中原發性AIHA 30例(43.5%)，繼發性AIHA39例(56.5%)，后者包括系統性紅斑狼瘡 (SLE)13例、非霍奇金淋巴瘤(NHL)10例、感染5例(含病毒2例，細菌、支原體和梅毒螺旋體各1例)，類風濕3例，腎衰和糖尿病各2例，干燥綜合征(SS)、慢性再障(CAA)、甲亢和肺癌各1例，其診斷符合張之南主編的 《血液病診斷及療效標準》[1]。

1.2 檢測方法 Coombs試驗包括DAT和IAT，試劑包括抗IgG C3d(特異性)、抗IgG、抗C3d三種抗體類型，購于上海生物醫藥有限公司，嚴格按說明書操作。

1.3 統計學方法 數據采用SPSS 17.0統計軟件分析，結果以s表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析。P＜0.05為差異顯著，P＜0.01為差異非常顯著。

2 結果

2.1 Coombs試驗 69例DAT陽性者中， IAT陽性41例(59.4%)。同期診斷為AIHA的患者有 78例(包括19例DAT陰性者)，三種類型抗體對AIHA檢出率合計88.5%。血清分型：IgG+C3d型45例(65.2%),C3d 型 13 例(18.8%)，IgG 型 11 例(16%)，IgG+C3d 型組分別與 IgG 型組、C3d 型組相比較：Hb，Ret，TBIL和LDH有統計學意義(P＜0.05)，而骨髓紅系比例無統計學意義(P＞0.05)，IgG型與C3d型兩組相比前述5項均無統計學意義(P＞0.05)(見表1)。IAT陽性組和陰性組相比較前述5項亦無統計學意義(P＞0.05)(見表2)。將 62例資料齊全的患者出院時與入院時 RBC，Hb，Ret，TBIL，IBIL及 LDH相比較有統計學意義(P＜0.01)(見表3)。

表1 69例Coombs試驗分型與主要實驗參數對比表

表2 69例IAT陽性與陰性組主要實驗參數對比表

表3 62例患者出入院主要血液檢驗結果對比表

2.2 血液檢查 單純貧血54例 (78.3%)(含12例WBC增高者)，單純血小板減少1例(1.4%)，貧血伴血小板減少7例(10.1%)，三系減少7例(10.1%)。貧血程度：Hb(54.2±37.1)g/L，其中極重度11例(15.9%)Hb 25±3.2(20～28)g/L，重度 39 例(56.5%)Hb 47.3±7.4(36～60)g/L，中度 16 例(22.3%) Hb 79.6±5.3(76～89)g/L，輕度 2 例(2.9%)Hb 113.5±7.8(108-119)g/L，不貧血 1 例(1.4%)Hb 121g/L；MCV＜80fl 13 例(18.8%)，MCV80 ～100fl 48 例 (69.6%)，MCV ＞100fl 8 例(11.6%)；RET 0.21±0.11(0.002～0.66)； 黃疸 42 例(60.9%)，TBIL 54.1±25.2(15.8 ～111.5)μmol/L，IBIL 31.2±21.2(14.2～92.5)μmol/L；LDH 409.8±152.5(218～1475)U/L；血清 Fer 336.2±136.3(126.3～2000)μg/L，FA 12.6±5.5(7.2～24.5)nmol/L，Vit B12 562.6±165.5(197.2～828.5)pmol/L；自身抗體： ANA陽性39例(56.3%)，為最高，其次為抗Sm 13例(18.8%),少部分查出抗 SSA、抗SSB、抗DS-DNA、核小體、組蛋白、Ro-52、抗著絲粒點等自身抗體；冷凝集素陽性5例(實查 36 例)，HAM 陽性 1 例(實查 22 例)。

2.3 骨髓檢查 共44例，其中增生極度活躍3例(6.8%)，增生明顯活躍36例(81.8%)，增生活躍4例(9.1%)，增生減低 1例(2.3%，為 CAA)；紅系比例＞0.30有 41人(93.2%)，粒紅比倒置 40人(90.9%)；骨髓鐵染色：外鐵+8 例(18.2%)，++18 例(40.9%)，+++13 例(29.5%)，++++5 例(11.4%)；內鐵：12～44%17例(38.6%)，＞45%26 例(59.1%)。1 例(2.3%)幼紅為 0，骨穿和活檢均為純紅再障髓像。

3 討論

AIHA抗體類型除IgG和C3型外，還有IgM和IgA型，但后二者罕見[1]，臨床上Coombs試驗針對IgG和C3型更普及。除經典法外，現有更為敏感的生物素(ABS)-Coombs、流式細胞術檢測紅細胞結合IgG等診斷AIHA方法，但因成本高難于普及。在AIHA中(80～90)%為溫抗體型[2]，抗體為IgG和(或)C3型，但DAT僅抗C3陽性而抗IgG陰性者應常規查冷凝集素試驗以明確是否為冷凝集素綜合征(CAS)，尤其對室溫中有自凝現象的抗凝標本更應如此，要為臨床提供此重要信息。必要時查冷熱溶血試驗以免漏診陣發性冷性血紅蛋白尿(PCH)，CAS和PCH為冷抗體型AIHA，分別占10%[2]和2.5%[3]。在本組中65例(94.2%)為溫抗體型，4例(5.8%，為C3d型)為冷抗體型，與文獻不同，可能與病例較少有關。

AIHA患者Hb和MCV值水平不一，有的Hb甚至正常。本組中極重度與重度貧血病例共占72.4%，明顯高于吳春波報道44%[4]，筆者認為主要與以下因素有關：1.當地人健康意識不強：大多數AIHA進程緩慢，患者不易發覺就診晚；2.Coombs實驗不普及：大部分患者在當地醫院未能查明貧血原因而求治我院(本市大多數“二甲”以下醫院未開展Coombs試驗)；3.專科醫生對AIHA重視不夠：對高危人群如NHL、SLE患者，專科醫生注重原發病的治療，易忽視繼發性AIHA。建議臨床對高危人群[5]特別是自身免疫性疾病者，定期復查Coombs試驗。本組中1例陰性者在1月后復查時出現陽性結果。組中MCV正常的正細胞性貧血僅占69.6%，而小細胞性和大細胞性貧血達30.4%，提示AIHA可表現為三種貧血類型，這與AIHA正細胞性貧血的觀點不一致[6]。

Coombs試驗為確診AIHA的經典方法，對疑為AIHA患者及有基礎性疾病的高危人群應常規檢查Coombs試驗，該實驗條件要求不高，試劑不貴且有效期較長，操作簡便、費用低廉，筆者認為完全可以在基層醫院開展，為臨床及時診治AIHA意義重大。

[1]張之南,沈 悌.血液病診斷及療效標準[M].第3版,北京:科學出版社,2008:68-75.

[2]Packman CH.Hemolytic anemia due to warm autoantibodies[J].Blood Review,2008,22(1):17-31.

[3]Petz LD.Cold antibody autoimmune hemolytic anemias[J].Blood Reviews,2008,22(1):1-15.

[4]吳春波,劉佳春,余劍波,等.25例自身免疫性溶血性貧血患者的臨床分析[J].中國醫藥導刊,2008,10(9):1318-1319.

[5]呂小林,萬臘根,紀德香,等.慢性淋巴細胞白血病繼發自身免疫性貧血骨髓象1例報道[J].實驗與檢驗醫學,2011,29(5):580.

[6]叢一隆,李順義,盧興國.中國血細胞診斷學[M].北京:人民軍醫出版社,2010:67-69.