腦卒中合并肺炎的治療

王華琳，高凱軍，楊 敏，侯英宇

(武警黑龍江省總隊醫院，黑龍江 哈爾濱 150076)

腦卒中是我國城市的主要死亡病因之一，導致腦卒中病人死亡的最常見原因是吸入性肺炎，占腦卒中死亡病例的34%［1］。吸入性肺炎(簡稱肺炎)是腦卒中患者常見而嚴重的并發癥。腦卒中病人常因急性假性球麻痹致使患者吞咽困難、飲水嗆咳、常易誤吸等原因引起吸入性肺炎。為探討其臨床特點進一步提高診治水平，現將我院2007至2010年間收治的急性腦卒中并發肺炎的病例資料分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:3年間共收治急性腦卒中患者213例(出血性134例，缺血性79)，并發肺炎者78例，占36.6%。其中男49例，女29例，年齡46～85歲，平均65.3歲。未發生肺炎(對照組)135例，兩組在性別、年齡上差異無統計學意義(P ＞0.05)。

1.2 診斷標準:除外既往有慢性咳嗽疾病以及發病前肺部感染者，凡急性腦卒中患者出現下述中3項即可確立診斷，①有咳嗽咯痰等呼吸道癥狀;②肺部出現干濕啰音和(或)不同程度的肺部實變體征;③體溫升高≥37.5℃ 伴白細胞計數＞10.0×109/L，或中性粒細胞＞0.70;④X線胸片或肺部CT片發生改變;⑤痰培養獲得病原菌。

1.3 統計分析:計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肺炎發生的時間:肺炎在急性腦卒中3 d內發生40例(51.3%)，4～7 d發生 21例(26.9%)，8～14 d發生 14例(17.9%)，2 周以上發生3 例(3.8%)。

2.2 肺炎與腦卒中類型的關系:本組肺炎發生在出血性腦卒中58例(74.4%)，缺血性20 例(25.6%)，兩組間差異有統計學意義(P ＜0.05)。

2.3 肺炎與意識障礙、假性球麻痹及血糖水平的關系，見表1。

表1 肺炎與急性障礙假性球麻痹及血糖水平的關系 例(%)

本組病例死亡70例，病死率32.9%(70/213)，其中肺炎組病死率 47.4%(37/78)，對照組 24.4%(33/135)，兩組的差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 急性腦卒中并發肺炎的臨床特點:①肺炎多在腦卒中1月內發生，尤其是發病3 d者;②出血性腦卒中較缺血性腦卒中多發，尤其是伴有意識障礙和假性球麻痹者;③肺炎的發生與血糖的關系甚為密切;④并發肺炎后病死率顯著增加。探討其發生機制應該說是多方面的。首先腦卒中患者咳嗽反射、吞咽反射和嘔吐反射的異常及喉頭功能障礙是其并發肺炎的主要原因，本資料中肺炎發生與意識障礙相關者80.8%，假性球麻痹48.7%。其次是腦卒中應激反應，所致的血糖增高，也是機體容易并發感染的重要因素。血糖水平升高的腦卒中患者神經功能缺損加重，并發癥增多，其病死率也是顯著增加。此外某些治療和護理措施的不當，如吸氧管、吸痰管或者呼吸器的消毒等等，也都可以成為誘發或加重感染的因素。

3.2 急性腦卒中并發肺炎的預防及治療，腦卒中患者的預后除自身疾病的嚴重程度外，尚與并發癥密切相關。本資料證實并發肺炎的腦卒中病死率明顯高于無肺炎發生者(P＜0.05)。由此可見，肺炎的預防與治療已成為降低急性腦卒中病死率的重要措施之一。實踐中筆者體會到在有效控制血壓，減輕腦水腫，維持生命體征等的基礎上，尚需做到以下幾點，①加強腦卒中患者的呼吸道管理。定時翻身叩背及時吸痰，防止食物及口腔分泌物返流，意識障礙嚴重或呼吸不暢時，應及早插管或氣管切開，確保呼吸通暢。并嚴格執行無菌操作。②積極有效地控制感染。腦卒中并發肺炎一旦發生多為院內感染，致病菌為易產生耐藥的弱毒性G桿菌(大腸桿菌、克雷伯桿菌、綠膿桿菌和葡萄球菌)。因此，抗生素的經驗用藥應根據可能病原菌，感染程度，全身狀況以及藥物的副反應等綜合考慮。強調早期、足量聯合的原則。待痰菌培養有結果后則根據菌種類型及藥敏結果指導用藥。可以伍用甲硝唑或直接選擇對厭氧菌療效較好的莫西沙星治療。用藥過程中尚需警惕菌群失調所致的真菌感染。③及時消除應激反應下高血糖狀態。腦卒中急性期應適量限制葡萄糖的攝入，為維持機體水鹽平衡和熱能供應，對于必須進入體內的葡萄糖常規以胰島素抵消之，同時注意鉀的補充。④強化營養支持療法。老年人體質衰弱，加上長期臥床，進食不佳等因素，極易發生營養障礙。對于意識障礙或假性球麻痹者，病后3 d鼻飼飲食，同時白蛋白、新鮮血漿、氨基酸以及維生素的補充也至關重要，以提高機體免疫功能及重要臟器能量代謝的需要，有益于感染的控制和病情的恢復。

［1］Perry L，Lova CP.Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke;a systematic review.Dysphagia，2001，16(1):7 －18.