肝動脈化療栓塞聯(lián)合微波消融治療原發(fā)性肝癌臨床療效分析

張崇高 王國林

原發(fā)性肝癌的外科手術切除率僅為10%～20%，且復發(fā)率較高。目前，介入微創(chuàng)治療已成為肝癌的重要治療方法。我們采用肝動脈灌注栓塞（TACE）和微波凝固消融法治療原發(fā)性肝癌患者，取得一定的療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料 我院2006年1月～2009年1月收治的原發(fā)性肝癌患者96例，男性68例，女性28例，年齡37～75歲，平均年齡56歲。經(jīng)影像學檢查、血清甲胎蛋白測定或穿刺活檢病理學檢查證實。病灶數(shù)1～3個，直徑2.3～11厘米。

二、治療方法 48例患者接受TACE治療，灌注的化療藥物為表阿霉素40～60mg、5-FU 0.75～1.0g、卡鉑200～300mg。將藥物與超液化碘油充分乳化后行動脈灌注栓塞。術后給予保肝、水化和預防性抗感染治療。每例患者行TACE治療1次/月，共2～4次（A組）；另48例患者先行TACE治療。在TACE術后20～25天再在雙排螺旋CT（GE公司）引導下行經(jīng)皮肝穿刺微波凝固消融（國產(chǎn)ECO-100PMCT microwave微波治療系統(tǒng)）治療（B組）。避開大的肝內(nèi)動脈、門靜脈及避免損傷其他臟器，到達靶點病灶后再反復掃描，確認微波刀尖穿透病灶0.5厘米。根據(jù)腫瘤的大小和位置，選擇治療持續(xù)時間和治療功率。常規(guī)情況下微波治療儀的功率選擇在50～90W之間，持續(xù)10～20分鐘。治療時80℃～100℃，而微波刀桿溫度不超過37℃。對腫瘤直徑在3～5cm之間者，給予一次性原位滅活；對腫瘤直徑大于5cm者，則采用多灶重疊方案消融，以最少消融灶有效滅活最大范圍腫瘤[1]。治療后退針過程中將微波功率調(diào)至25W，以凝固針道，防止出血，同時防止針道種植轉移[2]，到達肝包膜時關掉微波，減少肝包膜損傷，減輕疼痛。微波熱凝治療結束后觀察有沒有肝包膜下出血、氣胸。術后給予止血、鎮(zhèn)痛、抗炎、吸氧治療，同時給予心電監(jiān)護。

三、療效評價 按實體瘤療效評價標準分為：完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）和進展（PD）。

四、統(tǒng)計學處理 應用SPSS11.0統(tǒng)計軟件處理，進行x2檢驗和Kaplan-Meier生存率分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

一、療效 微波消融情況見圖1、2。治療3個月后，A組CR 為 33.3%（16/48），B組為 77.1%（37/48，P＜0.05）。

圖1 在CT引導下經(jīng)皮肝穿刺

圖2 微波消融后病灶氣化

二、血清AFP轉陰情況 治療3個月后，A組AFP轉陰率為 54.2%（26/48），B組為 75.0%（36/48，P＜0.05）。

三、生存率 見表1。

表1 兩組生存率（%）的比較

四、并發(fā)癥情況 在經(jīng)皮肝穿刺微波凝固消融治療的48例患者中，4例（8.3%）出現(xiàn)肝包膜下血腫，經(jīng)止血和對癥治療后很快吸收好轉；1例（2.1%）氣胸（肺被壓縮10%），未給特殊處理，經(jīng)休息后自行吸收好轉；27例（56.3%）在術后1～3天出現(xiàn)發(fā)熱，對癥處理后熱退；1例（2.1%）出現(xiàn)明顯的胸痛和呃逆；1例在手術開始后因疼痛劇烈，而放棄繼續(xù)治療。

討論

TACE治療被視為不能手術治療肝癌的首選治療方法。通過局部注入化療藥物，殺滅和促進腫瘤細胞壞死，同時通過碘油栓塞腫瘤供血動脈，進一步促進腫瘤缺血壞死。由于近年來微導管技術的發(fā)展，可以超選肝段和肝亞段血管，使得TACE在肝癌的治療效果上有了一定的提高。但是，我們發(fā)現(xiàn)單純TACE治療患者腫瘤的完全緩解率仍僅為33.3%，與有關資料報道的基本相符[3～5]。我們認為可能與側枝循環(huán)建立、病灶由多支動脈供血、腫瘤周邊部分血供來自門靜脈或栓塞不完全等因素有關[6]。

TACE聯(lián)合微波消融治療原發(fā)性肝癌，可以提高療效。（1）TACE術后可以通過CT檢查，及時發(fā)現(xiàn)腫瘤的血供情況，對于碘油沉積不良的部位，可以有針對性地再給予凝固消融，使腫瘤進一步壞死；（2）在TACE術后碘油沉積明顯的部位，可以為穿刺提供導引目標；（3）在TACE術后肝動脈被栓塞，可減少微波消融穿刺時的出血機率；（4）在TACE術后，瘤體血流被阻斷，可減少微波消融時熱量的損失，減少熱沉降效應，提升腫瘤的局部溫度，提高微波凝固消融的治療效果[7～9]。

肝包膜下血腫主要是由于腫瘤比較靠近肝臟邊緣，多點穿刺，或者患者呼吸幅度較大或退針時微波關閉太早等而造成的。由于病灶在近膈面，定位不準確穿刺時可出現(xiàn)氣胸。由于病灶近膈面，微波選擇功率偏大或時間偏長，損傷了膈肌可誘發(fā)頑固性呃逆及胸痛。由于腫瘤組織壞死、重吸收，短期內(nèi)肝臟組織水腫、炎性反應和機體應激性等原因可造成術后發(fā)熱[10]。因此，術前穿刺途徑的選擇尤其重要。根據(jù)腫瘤的大小和位置選擇合適的治療時間和治療功率，同時術前應對患者進行呼吸訓練，以配合治療。

[1]陳敏華.微創(chuàng)時代肝癌的射頻消融治療 [J].中華消化外科雜志，20098（1）:4-6.

[2]李東方，宋曉紅，邢超.穿刺點種植轉移：經(jīng)皮肝癌微波凝固治療的罕見并發(fā)癥[J].中華肝膽外科雜志，200915（3）:201.

[3]鄒靜懷，夏景林.肝癌射頻消融治療現(xiàn)狀[J].實用腫瘤雜志，200621（3）:272-273.

[4]李紅兵，陳勇，程壽林.經(jīng)動脈化療栓塞術結合消融術治療外生型肝癌[J]. 放射學實踐，200924（3）:316-317.

[5]RAUT GP，IZZO F，MARRA P，et a1.Significant long-term survival after radiofrequency abladon of unrescctable hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis[J].Ann Surg Oncol，2005，12（8）：616-628.

[6]周怡婷，曹建民，許建，等.氬氦刀聯(lián)合栓塞化療治療中晚期肝癌的臨床研究[J].介入放射學雜志，201019（10）:733-736.

[7]鄭加生，例建軍，崔雄偉.肝動脈化療栓塞聯(lián)合CT引導下射頻消融術治療肝癌的療效分析[J].介入放射學雜志，200918（5）:324-327.

[8]趙齊羽，蔣天安，敖建陽.超聲引導射頻消融對肝癌患者免疫功能影響的初步研究[J].實用腫瘤雜志，200722（4）:356-358.

[9]潘杰，陳紹輝，盧欣.全麻下CT引導下經(jīng)皮穿刺射頻消融治療肝內(nèi)特殊部位的惡性腫瘤[J].介入放射學雜志，2010，19（6）:478-481.

[10]徐翠榮.循證護理在原發(fā)性肝癌介入治療術后并發(fā)癥預防的應用[J]. 介入放射學雜志，2010，19（10）:824-826.