急診介入栓塞治療肝癌破裂出血

陳衛 鄧俊 陸忠華 王娟華 顧嵐 周敏

肝癌破裂出血是肝癌致命的并發癥之一，病情兇險，約占肝癌死因的10%，發生率為2.59%（5%～20%）[1]，患者常以腹痛、腹脹、休克就診，可因失血性休克或肝功能衰竭致患者死亡。以往多采用急診肝動脈結扎或肝葉切除治療，但因患者往往合并肝功能異常、腹水、感染、出血和腫瘤多發等影響了治療的進行。隨著介入治療技術的發展，肝動脈介入化療栓塞（TACE）技術被用于治療肝癌破裂出血。我們采用急診介入栓塞治療15例不能手術切除的肝癌破裂出血患者，取得了滿意的療效，現將結果報告如下。

資料與方法

一、一般資料 從2007年7月～2010年12月我科收治的肝癌破裂出血患者15例，男性11例，女性4例，年齡35～68歲，平均年齡45歲。有較劇烈的右上腹疼痛或中上腹疼痛，右上腹肌緊張，壓痛和反跳痛及移動性濁音陽性，行腹腔穿刺證實腹腔內出血，有不同程度的失血性休克的表現，就診時血紅蛋白為48～85g/L。所有病例經彩超及CT檢查證實為肝占位。其中肝右葉巨塊性肝癌6例，彌漫型肝癌3例，結節型肝癌6例。出血部位在肝右后葉8例，肝右前葉3例，肝右葉（膈面）3例，肝左葉3例，其中多部位出血3例。

二、治療方法 患者人院后立即給予積極抗休克，輸血，止血治療，維持生命體征平穩，全部病例于入院后24h內確診并接受TACE治療。采用Seldinger法，經股動脈穿刺插管，經腹腔動脈插至肝固有動脈，注入造影劑，明確腫瘤出血部位。根據需要使用微導管超選插管至腫瘤供血動脈，給予羥基喜樹堿8～10mg、表柔比星20～40mg以及適量超液化碘油對腫瘤進行化療栓塞，注入適量明膠海綿顆粒進行栓塞，直至腫瘤出血血管閉塞，無造影劑外溢。遇止血困難時，則使用彈簧圈栓塞近側大分支以達到止血目的。

結果

一、止血情況 本組15例患者均得以有效止血。經肝動脈栓塞止血后患者血壓回升，腹脹、疼痛等癥狀減輕，無一例再出血。其中2例因出血動脈粗大，在普通栓塞的基礎上使用了彈簧圈栓塞而止血。

二、數字減影血管造影表現 15例均示肝腫瘤染色及供血動脈迂曲擴張，還可見造影劑外溢等征象（圖1～4），其中11例有明確破裂的出血征象。

圖1 DSA顯示造影劑外溢及血管異常現象

圖2 TACE術后腫瘤血管已栓塞，出血停止

圖3 DSA顯示造影劑外溢現象

圖4 TACE術后腫瘤血管已栓塞，出血停止

三、生存時間 1例患者由于術前肝功能損害嚴重，在TACE治療后出現肝、腎功能衰竭，于術后7d死亡。其余患者1月后復查CT均提示肝臟腫瘤內碘化油栓塞劑充盈，腫瘤均有不同程度的縮小（圖5、6、7、8）。14例患者術后生存期均在3月以上，其中8例患者隨后進行了2～4次TACE術。隨訪12個月，8例存活，隨訪24個月，4例存活，死亡原因分別為肝功能衰竭、肝性腦病、上消化道大出血、肝腎綜合征。

圖5 TACE術前CT表現

圖6 TACE術后碘油沉積良好，腫瘤縮小

圖7 TACE術前CT表現

圖8 TACE術后碘油沉積良好，腫瘤縮小

討論

肝癌破裂出血的機理可能有：（1）大多數肝癌呈膨脹性生長，腫瘤內壓力增高，瘤體缺血壞死和液化，在一定的誘因如牽拉、震動、咳嗽等致腹內壓力增大的情況下，瘤內壓力劇增導致破裂出血；（2）腫瘤侵犯周圍血管及形成癌栓，堵塞肝靜脈造成肝臟輸出道梗阻等，可使瘤體內壓力急劇增高，導致瘤結節破裂；（3）肝癌病人凝血機制異常，同時常伴有肝硬化門靜脈高壓癥，肝動脈、靜脈內壓力也升高，血管壁變薄，容易破裂出血[2]；（4）與腫瘤所處的部位密切相關，腫瘤位于肝臟表面向外凸出者容易發生破裂出血。

肝癌破裂出血及時診斷是治療的關鍵，除急腹癥的臨床表現外，還包括腹腔抽出不凝固血液、B超或CT檢查發現腫瘤及肝包膜斷裂或包膜下積液、肝動脈造影可顯示肝癌病灶大小以及出血部位范圍等。同時有較高的誤診率[3]，應注意與脾破裂、宮外孕、消化道穿孔、急性胰腺炎等急腹癥相鑒別。

治療上由于腫瘤多為動脈性出血，出血兇猛、量大，易導致失血性休克而誘發急性肝功能衰竭，甚至危及生命，臨床搶救通常是積極的擴容、止血，并根據患者的具體情況考慮安排急診肝葉切除手術，但因肝癌破裂出血多發生在肝癌中晚期且多合并有嚴重的肝硬化，病人一般情況較差，往往不能耐受急診手術[4]，手術后也容易出現黃疸、腹水，患者最終死于肝腎功能衰竭[5]。因此，治療相當棘手，肝癌破裂出血的病死率為85%。近年來，隨著介入治療技術的發展，介入栓塞化療技術被用于治療肝癌破裂出血，顯示出了滿意的效果[6～8]，TACE可栓塞肝癌的主要血供，有效控制出血，在DSA下，腫瘤的供血血管可被全部有效栓塞，達到完全可靠的止血目的，同時對腫瘤本身也起到了有效的治療作用。

本組所有病例均行急診TACE術，術后患者血壓回升，休克糾正，腹脹、疼痛等癥狀改善，止血率達100%，無一例復發出血。1例患者由于術前肝功能損害嚴重，TACE治療后出現肝、腎功能衰竭，于術后7d死亡。其余患者1月后復查CT均提示肝臟腫瘤內碘化油栓塞劑充盈，腫瘤均有不同程度的縮小，14例術后生存期均在3月以上，隨訪12個月8例存活，隨訪24個月4例存活，其中8例患者隨后進行了2～4次TACE術。死亡者死亡原因分別為肝功能衰竭、上消化道大出血、肝腎綜合征。

原發性肝癌破裂出血行急診肝動脈栓塞治療，具有適應癥寬、止血確切、并發癥少、恢復快的特點，能取得滿意的療效[9～10]。

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