雙重濾過血漿置換聯(lián)合化療治療多發(fā)性骨髓瘤

宮 超

雙重濾過血漿置換系通過對一級分離后的致病血漿進(jìn)行二級分離，然后將棄除致病因子后的血漿與血液有形成分一同輸回體內(nèi)，從而達(dá)到治療疾病目的的一種選擇性血漿分離療法。筆者對用該法聯(lián)合化療治療12例高粘稠度/高免疫球蛋白和腎功能不全的多發(fā)性骨髓瘤，現(xiàn)將其療效總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004～2009年收治多發(fā)性骨髓瘤 （IgG型）12例（均符合國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]）；男11例，女 1例；中位年齡54歲。治療26例次，其中10例治療2次，2例治療3次，平均2.2次。

1.2 設(shè)備與原理 采用貝朗DIALOJ+血液透析機(jī)，2個血泵，2套血透管道，2個膜面積均為0.5 m2但孔徑不同的國產(chǎn)濾過器：①血漿分離器為YT50PP型，膜孔徑0.65 μm，分離血液有形成分與血漿；②血漿成分分離器為YT50fP型，膜孔徑0.2 μm，可通過白蛋白，分子量較大的抗體和免疫復(fù)合物則不能通過。

1.3 方法 將2套血透管道分別與血漿分離器和血漿成分分離器相連，整套管路以4%肝素鹽水預(yù)沖。穿刺肱動脈，建立動、靜脈回路，使用肝素鈉抗凝達(dá)到全身肝素化。血液以100 ml/min流量進(jìn)入一級膜（血漿分離器）行血漿分離，血漿以40～50 ml/min經(jīng)血漿泵進(jìn)入二級膜 （血漿成分分離器）行血漿成分分離，分離出的病理成分為棄液，而白蛋白等生理成分以15～20 ml/min速度與與血細(xì)胞混合后一同回輸患者體內(nèi)。未濾過的異常免疫球蛋白與免疫復(fù)合物等有害物質(zhì)被棄去，約500 ml左右，以4%白蛋白生理鹽水300～500 ml補(bǔ)充。 治療時間 2～3 h，循環(huán)血液 12 000～18 000 ml，5～7 d 重復(fù)治療1次，治療結(jié)束后可補(bǔ)充正常丙種球蛋白5 g。

1.4 化療方案 治療結(jié)束后采用VAD方案聯(lián)合化療：第1～4天、第9～12天、第17～20天分別靜脈滴注VCR 0.4 mg/d、ADM 10 mg/d，口服 DEX 40 mg/d，28 d為 1 周期。

2 結(jié) 果

2.1 置換前后各項指標(biāo) 治療后血漿中擬棄物質(zhì)均有明顯下降（P<0.01，表1），所棄血漿中免疫球蛋白、免疫復(fù)合物等大分子物質(zhì)含量均顯著高于回輸血漿（P<0.01，表2）。

2.2 并發(fā)癥 26例次治療出現(xiàn)并發(fā)癥2例次，占總例次的7.7%，其中，尋麻疹1例次，皮膚紫斑1例次。

3 討 論

血漿置換治療能有效地清除血液中的高粘滯度物質(zhì)和/或免疫性物質(zhì)，雙重濾過血漿成分分離技術(shù)是在此基礎(chǔ)上發(fā)展起來的對自身血漿再利用的一種血漿置換療法，它根據(jù)血液中血細(xì)胞及各種血漿成分的分子量、分子直徑大小的不同，選擇性去除或減少患者體內(nèi)異常免疫球蛋白等大分子有害物質(zhì)，白蛋白等中小分子生理物質(zhì)很少受到影響，減少了血漿置換液的輸入以及由此而造成的諸多不良反應(yīng)，節(jié)約血資源，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這種新型的雙重濾過血漿置換法由于克服了普通血漿置換的諸多缺陷，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用[2]。

本組資料顯示雙重濾過模式血漿置換療法能夠有效迅速地清楚多發(fā)性骨髓瘤患者血液中異常免疫球蛋白，減輕患者癥狀，改善腎功能。對伴有高粘稠度、高免疫球蛋白血癥和腎功能不全的多發(fā)性骨髓瘤患者尤為適宜。由于該療法不是病因治療，故應(yīng)聯(lián)合化療同時進(jìn)行，以達(dá)到更好的療效。較之單純化療，血液免疫球蛋白下降速度，肌酐、尿素氮等指標(biāo)的恢復(fù)明顯加快，但骨髓象緩解速度與單純化療無顯著差異。

血漿濾過器對白蛋白有一定的阻遏率，因此白蛋白不可避免也有少量的損失，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充，防止低蛋白血癥的發(fā)生；骨髓瘤細(xì)胞產(chǎn)生的大量異常免疫球蛋白（M蛋白）無免疫功能，患者免疫力低下，經(jīng)雙重濾過漿置換可迅速減少這些物質(zhì)在血漿中的濃度，置換治療后靜脈應(yīng)用丙種球蛋白可提高患者機(jī)體免疫力，防止感染的發(fā)生。同時應(yīng)當(dāng)看到，雙重濾過血漿置換有自己的特殊治療作用，適應(yīng)證都與免疫球蛋白增高有關(guān)，雙重濾過血漿置換并不能阻止它的產(chǎn)生，所以并非病因治療[3]，在骨髓瘤治療中不能替代化療，配合化療方能取得更好的效果。綜上所述，雙重濾過血漿置換是一種安全有效的治療方法，隨著技術(shù)的不斷完善，在臨床上的應(yīng)用將會更加廣泛。

表1 治療前后血液實驗室檢查結(jié)果（±s）

表1 治療前后血液實驗室檢查結(jié)果（±s）

次數(shù) 白蛋白（g/L） 球蛋白（g/L） IgG（g/L） IgA（g/L） IgM（g/L） BUN （mmol/L） Cr（mol/L）治療前 26 32.9±4.2 46.8±11.3 41.4±9.6 2.98±1.08 1.45±0.34 29.7±6.2 310±51.7治療后 26 30.8±3.9 28.5±4.9 20.1±7.5 1.94±0.98 1.19±0.28 7.9±2.6 136±34.6 t 1.9 7.28 8.55 3.47 2.89 15.89 13.7 P＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表2 回輸血漿與廢棄物實驗室檢查結(jié)果（±s）

表2 回輸血漿與廢棄物實驗室檢查結(jié)果（±s）

次數(shù) 白蛋白（g/L） 球蛋白（g/L） IgG（g/L） IgA（g/L） IgM（g/L） CIC回輸血漿 26 14.8±6.5 7.6±5.1 4.9±1.0 0.73±0.29 0.59±0.21 陰性廢棄血漿 26 25.7±7.9 67.3±10.6 28.8±12.4 5.99±2.06 3.07±1.14 陽性

[1]張之南.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].第3版.北京：科學(xué)出版社，2007.232-235.

[2]霍江濤，龍海麗，駱 翔，等.雙重濾過血漿置換治療難治性重癥肌無力的臨床研究[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2007，27(3)：355-357.

[3]楊 曉，孫希鋒.雙重濾過血漿置換療法[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2006，12（1）：39-43.