高齡患者機械通氣相關肺炎病原學及耐藥情況分析

王立欣，史茂偉，張 靜，白紅梅，柳 青

機械通氣是危重患者呼吸支持的主要手段，呼吸機相關性肺炎 （ventilator associated pneumonia，VAP） 是機械通氣（MV）的常見并發癥及主要的致死原因，如何合理應用抗生素是VAP防治的首要問題。隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應用，細菌的耐藥率越來越高，已經成為重要的公共衛生問題。為了解老年機械通氣患者下呼吸道病原菌的分布及其耐藥性的特點，本文回顧分析了筆者所在醫院32例住院老年VAP患者痰培養所得致病菌的分布及其藥敏試驗結果，以期為抗菌藥物的選擇提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2003-08～2010-08筆者所在醫院ICU病房32例高齡 VAP 患者；均為男性；年齡 82～96歲，平均（87±3）歲。VAP的診斷標準：①肺炎發生在MV后48 h或脫機72 h內；②MV期間出現發熱，且體溫＞38℃；③氣管內吸出膿性分泌物；④白細胞計數≥10.0×109/L；⑤深部痰培養檢出致病菌或在原有感染基礎上培養出新的致病菌；⑥X線胸片顯示新的滲出性病灶[1]。其中既往有慢阻肺30例，糖尿病5例，慢性腎衰2例，剔除惡性腫瘤患者。32例患者8例氣管插管，24例氣管切開，機械通氣時間為7～1 030 d。

1.2 方法 采用一次性無菌吸痰管，經氣管插管從下呼吸道采集分泌物標本，接種于培養基，用常規方法培養、分離、鑒定，采用紙片法對分離菌株進行藥敏試驗。常規機械通氣前3 d均留標本送檢，以后送檢1～2次/周。

2 結 果

2.1 病原菌培養結果 從32例VAP患者痰培養中共分離出致病菌49株，其中革蘭陰性桿菌占61.2%，革蘭陽性球菌占24.5%，真菌占 14.3%（表1）。

2.2 藥敏試驗結果 左氧氟沙星對除金黃色葡萄球菌外的其它所有菌群敏感率最高，亞胺培南對除嗜麥芽窄食單胞菌外所有革蘭陰性桿菌敏感率最高，其次是頭孢吡肟，再次為替卡西林/克拉維酸和環丙沙星；頭孢噻肟/舒巴坦和氨芐西林的耐藥性很普遍；糞腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌具多重耐藥；萬古霉素對金黃色葡萄球菌、糞腸球菌敏感性最高（表2）。

表1 49株病原菌分類

3 討 論

本組分離的病原菌主要為革蘭陰性桿菌，占總數的58.7%，且多為耐藥菌，主要為不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌及嗜麥芽窄食單胞菌等，與林英翔等[2]報道的以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡塔莫拉桿菌感染為主不一致，原因可能為病原菌地域分布及其流行病學特征不同，而且存在著季節醫療衛生條件及常用抗生素種類等多方面的差異[3，4]。藥敏分析發現不動桿菌耐藥率最高，占75.4%，以鮑曼不動桿菌最多。不動桿菌是近年來院內感染出現率較快的細菌，成為肺部感染的主要病原體。其次為嗜麥芽窄食單胞菌和大腸桿菌，從表1、2可見主要幾種G-菌對抗生素的耐藥現狀，提示VAP耐藥率普遍增高，而且是多重耐藥。而對革蘭陰性桿菌敏感性較高的抗生素為亞胺培南和頭孢吡肟。本組資料中革蘭陽性球菌主要為金黃色葡萄球菌和糞腸球菌，分別占10.2%和12.3%，其中1例為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），對絕大多數抗生素耐藥，僅對萬古霉素、亞胺培南敏感。此外，真菌感染也占有較大比例，達到15.2%，與抗生素的廣泛應用有關。

表2 VAP細菌藥敏結果（株）

隨著機械通氣技術的迅速發展，挽救了許多老年慢阻肺呼吸衰竭患者的生命。但隨之而來機械通氣相關性肺炎的發生率也逐漸增加。其氣管內插管、氣管切開使上氣道黏膜受損；氣囊放氣致氣囊上分泌物吸入氣道造成感染；氣管插管易引起醫源性鼻竇炎，更易引起下氣道細菌的種植；吸痰等氣道管理操作使感染的機會增加。其他如H2受體阻滯劑和制酸劑的使用可使胃內pH值升高，破壞胃內酸性環境，使腸道細菌移位；長期放留置鼻胃管可削減食管括約肌的功能，產生胃食管返流，胃內的細菌隨返流物進入呼吸道等均是導致VAP的常見原因。

細菌耐藥性是一個全球性問題，國內外報道均認為，細菌耐藥率增加與抗生素使用有關。由于長期、聯合、廣譜應用抗生素，細菌耐藥性明顯增加，尤其像不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等多重耐藥的條件致病菌，更加給治療及預后帶來重重困難。本組VAP患者中，多使用過≥3種抗菌藥物，所用抗菌藥物以三代頭孢菌素類、氟喹諾酮類及碳青酶烯類為主，造成耐藥菌株的增加；因而應盡早根據細菌培養及藥敏試驗結果，選擇有效抗生素，嚴格合理用藥，避免增加細菌耐藥性是至關重要的。

[1]中華醫學會呼吸病學分會.慢性阻塞型肺疾病（COPD）診治指南.中華結核和呼吸雜志，2002，25：453-460.

[2]林英翔，王 辰，杜小玲，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期痰細菌學培養與肺功能的關系.中華醫院感染學雜志，2002，12：182-183.

[3]劉又寧，趙鐵梅.下呼吸道感染病原體組成、耐藥現狀及對策.國外醫學呼吸系統分冊，2003，23：281-283.

[4]蘇 欣，施 毅，宋 勇.社區獲得性肺炎病原體流行病學、耐藥性及診斷研究進展.中國呼吸與危重監護雜志，2005，4：321-326.