131例腹壁包塊種類分布

魏 亮，李偉華，孫春亮，朱延朋

腹壁包塊是腹部外科常見的體征，多由于腫瘤、炎癥、畸形、外傷、囊樣變，甚至異物所致的局部腫大、增生、膨脹、粘連、移位而形成的團塊。種類繁多，表現多樣，癥狀不一，對其診治措施亦迥然不同，臨床上易出現誤診、誤治。現將401醫院131例腹壁包塊患者的臨床資料進行總結并分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2004～2009年在401醫院經手術切除并經病理檢查證實的腹壁包塊患者131例，對其進行系統性回顧分析。其在男、女性及不同年齡段的分布見表1。

表1 131例腹壁包塊的分布情況

1.2 治療方法 所有腹壁包塊均經手術切除，并行病理學檢查確定包塊性質。

2 討 論

腹壁包塊一般由腹壁本身的病變引起，也可由轉移性腫瘤引起。腹壁本身良性病變主要有：脂肪瘤、皮膚乳頭狀瘤、痣、纖維瘤、神經纖維瘤、血管瘤、皮樣囊腫、皮脂囊腫、表皮樣囊腫、腱鞘或滑液囊腫、臍尿管囊腫、腹壁疝、子宮內膜異位癥等。本組131例患者，腹壁良性腫瘤共98例，占全部患者的74.8%，其中韌帶樣瘤8例，占總數的6.1%；子宮內膜異位癥13例，占總數的9.9%；臍尿管囊腫3例，占總例數的2.3%。腹壁惡性腫瘤多為繼發性，常見原發灶為：肝癌、膽囊癌、結腸癌、胃癌。少數為原發灶，以肉瘤為主[1]。本文中惡性腫瘤共33例，占全部患者的25.2%，其中轉移癌16例，3例為肝癌轉移，7例結腸癌轉移，6例為胃癌轉移。

腹壁良性腫瘤的發病率較高，因此對其的研究更加具有實際意義。筆者對在臨床工作中遇到的較為典型的幾種包塊，作簡要的論述。第一、韌帶樣瘤。韌帶樣瘤的發病率占全身實體瘤的0.03%，在纖維組織實體瘤中占3.6%，發病率為百萬分之2～5，可發生在全身各處，但以腹壁最為常見[2]。本組8例中，女7例，占女性總數的12.1%；男1例；平均年齡35.4歲；8例均發生在腹壁，女性均為經產婦。腫瘤直徑3～14 cm，平均6 cm。手術徹底切除是治療韌帶樣瘤最有效的手段。切緣距腫瘤2～3 cm，將受累肌肉、腱膜一并切除。本組隨訪1年，有3例復發，均在原切口復發，復發者均再次手術切除。Nuyttens等[3]認為，放療可作為該病的輔助治療，并能顯著提高手術的治愈率，減少復發，對于喪失手術機會的患者，放療不僅能有效控制腫瘤進展，而且能使部分腫瘤完全或部分消退。第二、除韌帶樣瘤外，子宮內膜異位癥也是育齡婦女的常見疾病。子宮內膜異位癥多位于盆腔內，腹壁切口內膜異位癥較少見，但近年隨著剖宮產率的上升，其發病率亦有所增加。本組13例，發病率占女性的22.4%。患者年齡25～39歲，平均34歲。13例均為經產婦，且有剖宮產史，發病時間最長手術后7年，最短6個月，平均31個月。臨床表現：8例表現為逐漸增大的腹壁切口腫塊；9例腫塊有與月經相關的周期性脹痛、經期腫塊增大、疼痛加重，經期后腫塊縮小、疼痛減輕或消失；3例為無痛性腫塊。13例腫塊均為單發，直徑3～7 cm，在瘢痕處觸及質硬結節，活動差，與周圍組織邊界不清。目前大多數學者認為腹壁子宮內膜異位癥是由于術中醫原性播散造成的，手術時將子宮內膜帶至切口處，在該處種植引起子宮內膜異位癥[4]。手術徹底切除病灶是治療切口內異癥的最佳方法，可達到根治的目的。本組13例包塊均手術完整切除。術后隨訪1年，無一例復發。第三、在男性患者，發病率較低，但臨床上容易誤診的為臍尿管囊腫。臍尿管囊腫是膀胱的一種較少見畸形，是由于臍尿管的兩端閉鎖中間開放，管腔上皮分泌的黏液積聚而形成；位于腹部肌肉與腹膜之間，可發生臍尿管靠近臍的一段，但多發生在臍尿管靠近膀胱處，男性多見。本組3例均為男性，年齡23～31歲，平均26.3歲。因臍部包塊、持續流液就診。經腹部彩超、腹部平片檢查后，行手術治療，于臍下、膀胱頂部結扎臍尿管并切除囊腫，術中避免打開腹膜。病理診斷為臍尿管囊腫合并感染。術后隨訪1年，無一例復發。

影像學在腹壁包塊的診斷中占有重要地位。對腹壁包塊而言，首選B型超聲檢查，不僅可對大多數病變作出篩選，而且患者經濟能力也能承受。本組131例患者中121例術前行B超檢查。其中118例發現相應占位病變，敏感性為97.5%；63例正確識別了包塊的起原器官或結構，占52.1%。Barker等[5]對104例患者行B超檢查，其敏感性為99%，與本組相似；識別率為87%，明顯高于本組結果，而且他們的研究還表明B超在77%的患者對診斷有正確的提示作用。CT檢查，因其能明確包塊與周圍組織的關系，從而能更好地提示包塊的組織來原，得到臨床醫師的重視。本組有34例患者加做CT檢查，31例發現相應病變，敏感性為91.2%；23例正確識別了包塊的起原器官或結構，識別率為67.6%。與李柯等[6]報道結果基本一致。因此筆者認為在以下情況可以加作CT檢查：①腹壁包塊較小或因患者肥胖不易觸及或觸及可疑腫塊，臨床診斷不明確；②可觸及腫塊，但需明確腫塊范圍與周圍結構關系的；③鑒別腫塊性質，如腹壁腫塊與不典型血腫、膿腫及腹壁瘢痕等。只是在極少數患者經上述檢查仍不能作出診斷才需要加作MRI、針吸涂片細胞學檢查或其它特檢。

腹壁腫塊的治療，外科手術占有重要地位。手術切除腹壁腫物，是治療腹壁腫物的常用方法。手術原則是：如果腫塊有完整的包膜，如：脂肪瘤、皮脂腺囊腫等則要將包膜完整剝除。如果懷疑腫塊為惡性，則應在局部功能無毀損的前提下，切除腫瘤及其周圍可能受侵的組織，通常要求切緣距腫瘤邊緣至少2 cm以上，甚至切除整塊肌肉、肌群及受侵骨質。多數學者認為手術切緣同術后復發明顯相關，切緣陰性復發少，切緣陽性則復發高，且復發后惡性程度有所上升[7]。本組惡性腫瘤共33例，占總數的25.8%，惡性腫瘤全部采用手術切除，術后隨訪1年，共有7例復發，1例是低分化鱗狀細胞癌、1例是惡性間質瘤、5例為轉移癌。

總之，腹壁包塊種類繁多，性質各異，表現多樣，癥狀不一，缺乏規律性及特異性，術前診斷不明確，往往需要B超、CT及術中病理檢查聯合診斷。目前手術切除是其主要的治療方法。

[1]周康榮.腹部CT[M].上海：上海醫科大學出版社，1993.243-244.

[2]阮燦平，王元和，鄭向民.腹壁韌帶樣瘤12例[J].中華普通外科雜志，2000，15(6):366.

[3]Nuyttens JJ，Rust PF，Thomas CR JR，et al.Surgery versus radiation therapy for patients with aggressive fibromatosis or desmoidtumors:A comparative review of 22 articles[J].Cancer，2000，88(7):1517-1523.

[4]曹澤毅.中華婦產科學.北京：人民衛生出版社，1999.1267-270.

[5]Barker CS，Lindsell DRM.Ultrasound of the palpable abdominal mass[J].Clin Radiol，1990，41:98.

[6]李 柯，陸星華.腹部包塊55例診斷思路探討[J].中國實用內科雜志，2003，23（10）:612.

[7]Ballo MT，Zagars GK，Po llack A，et al.Desmoid tumor:prognosticfactors and outcome after surgery，radiation therapy，or combined surgery and radiation therapy[J].J Clin Oncol，1999，17(4):158-167.