152例Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物預防性應用情況調查

張 碩

圍手術期預防性應用抗菌藥物是控制切口感染的常用措施，但抗菌藥物使用不當會造成菌群失調、出現藥源性疾病等后果，導致藥物不良反應（ADR）發生率上升。為規范抗菌藥物的臨床應用，衛生部辦公廳于2009-03頒發了《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發[2009]38號），以嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥為重點，進一步加強了圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。為了解筆者所在醫院Ⅰ類切口圍手術期預防性使用抗菌藥物情況，筆者對2009-05～2010-05出院的Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物的情況進行了調查分析，以發現Ⅰ類切口圍手術期預防用藥存在的主要問題，為促進本院預防性抗菌藥物合理使用提供依據。

1 資料與方法

1.1 病歷資料 抽取筆者所在醫院2009-05～2010-05出院的Ⅰ類切口手術患者住院病歷152份，其中甲狀腺手術26份，疝修復術48份，骨科手術69份，其它9份。所有入選病歷各項信息完整，敘述清楚，圍手術期抗菌藥物使用均為預防性用藥，術后無切口感染。

1.2 方法 記錄患者基本情況、手術情況（包括手術名稱、日期、持續時間、切口愈合情況）、用藥情況（包括抗菌藥物名稱、用法用量及用藥時間）、費用、預防用藥效果以及發生ADR處置等。根據《抗菌藥物臨床合理應用指導原則》及其它相關文件判定用藥是否合理。

2 結 果

2.1 一般情況 152例手術患者中，男107例，女45例；年齡 2～82 歲，平均（41.95±18.94）歲。 住院時間為 2～23 d，平均（7.13±3.80） d。

2.2 抗菌藥物使用情況

2.2.1 抗菌藥物使用率與使用種類 152例手術患者中，使用抗菌藥物者130例占85.53%，共涉及抗菌藥物9類。因部分患者使用2種或2種以上藥物或中途更換藥物，故總用藥例次大于實際手術患者數，見表1。

表1 抗菌藥物使用種類及頻次

2.2.2 抗菌藥物使用時間 152例患者中，有22例未使用抗菌藥物。在130例使用抗菌藥物者中，術前用藥術后未用藥2例占1.54%；術前未用藥術后用藥者105例占80.77%；術前術后均用藥者23例占17.69%，術后平均用藥時間（5.5±2.83）d。 見表2。

表2 抗菌藥物的使用時間

2.2.3 聯合用藥情況 在152份病歷中，未用藥22份占14.47%。在應用抗菌藥的130份中，單一用藥73份占56.15%；二聯用藥49份占37.69%；三聯及三聯以上用藥8份占6.15%，見表3。

2.2.4 費用支付 152例患者中軍隊醫改17例，醫保42例，自費93例，總藥物費用為194 718.5元，總抗菌藥物費用為92 844.84元，抗菌藥物費用占藥費的比率為47.68%。

表3 聯合用藥情況

3 討 論

Ⅰ類切口手術通常不需預防應用抗菌藥物，若病情確實需要，僅在下列情況時可考慮使用：手術范圍大、時間長、污染機會增加；手術涉及重要臟器；異物植入手術；高齡和免疫缺陷者等高危人群[1]。本次調查顯示，152例患者中22例未使用抗菌藥物，并未有感染等并發癥的出現，均痊愈出院，表明此類手術不需常規預防使用抗菌藥物。

在選擇抗菌藥物進行圍手術期預防時，應綜合考慮以下因素：手術部位及在該部位常遇到的感染病原菌；抗菌藥物的抗菌譜；抗菌藥物的不良反應；抗菌藥物的藥動學和藥效學特點。本次調查所涉及手術的藥物選擇應以一代、二代頭孢菌類為主[2]，本組僅3例（1.51%）應用了第一代頭孢菌素，使用頻次最低。使用頻次第二位的硝基咪唑類抗菌藥物雖然有較好的抗厭氧菌作用，但并非所有的手術部位感染都有厭氧菌參與，只有涉及口腔、下消化道、陰道感染的手術，才需要使用這類藥物。

為使手術切口暴露時局部組織中能達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度，預防性抗菌藥物應在術前0.5～2 h或麻醉開始時給藥，抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4 h，總的預防用藥時間不超過24 h，個別情況可延長至48 h，本次調查發現筆者所在醫院Ⅰ類切口圍手術期預防性使用抗菌藥物明顯存在用藥時機不佳、用藥時間過長的現象，造成衛生資源的浪費。

盲目聯合用藥不僅可能引起不良反應和毒性，而且還可能誘導耐藥菌株生長，同時造成資源浪費，加重患者經濟負擔。Ⅰ類切口手術大多無需聯合用藥，本次調查聯合用藥達43.85%。其中在應用硝基咪唑的47例患者中，有38例（80.85%）為聯合用藥。1例骨科手術達到五聯用藥，存在盲目聯合用藥之疑。

據國內領先水平的醫院報道，抗菌藥物占藥費的比例可以控制在30%～40%[3]。本次調查使用抗菌藥物費用比例為47.68%，超過40%，僅用于預防用藥而非治療用藥，無疑是用藥過度。

本次調查分析顯示，筆者所在醫院Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物的問題主要是藥物選擇不合理、用藥時機不恰當、用藥時間過長及盲目聯合用藥，導致藥品費用增加和細菌耐藥株增加，在今后的工作中亟需加強規范化管理。

[1]抗菌藥物臨床應用指導原則編寫專家組.抗菌藥物臨床應用指導原則[M].北京：科學普及出版社，2004.7-8.

[2]衛生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[S].衛辦醫政發[2009]38號，2009-03-25：附件.

[3]章 輝，闞連娣，趙 蕊.我院合理使用抗菌藥物的管理措施[J].中國藥學雜志，2006，41：796-797.