信息時代病案管理的現狀與對策

張國素 浙江省杭州市醫學情報中心

信息、網絡及計算機技術的飛速發展，使整個社會信息化程度日益提高，病案管理工作也不例外。隨著計算機技術、多媒體技術以及醫院信息系統(HIS)等在病案管理中的廣泛應用，傳統的病案管理方式和方法已經不能適應病案管理工作及事業發展的需要。下面從病案管理的現狀進行分析，提出相應的實施對策。

現狀

紙質病案與電子病案雙重模式 一般的三級綜合性醫院從七十年代起就儲存了大量的完整的紙質病案，紙質病案有存儲空間大，易受物理性損壞，信息利用不方便等缺點，不能實現信息共享，影響病案的有效利用。隨著科技的發展，數字化病案管理軟件系統、計算機、打印機、掃描儀、光盤刻錄機等設備開始運用于病案管理工作，只有將幾十年以來積累的大量歷史紙質病案縮微掃描形成電子影像資料，與現行的電子病歷以無紙化的方式進行整合，構建成一個完整的醫院病案信息庫，才能實現病案信息資源的有效利用和永久保存。歷史紙質病案縮微處理的優點：(1)大量的紙質病案資料經過縮微處理后，只需幾個小小的膠片存放柜就可實現全部病案資料的保存，大大減少了空間面積，使用便捷，降低了病案管理成本。(2)病案縮微膠片可以使紙質病案保留原來面貌，并可作為歷史資料長期保存，有效提高了病案存檔質量。(3)病案縮微是目前除了紙質病案外惟一被司法機關認可的病案存儲方式，它使原文記錄無法刪改[1]。然而，所有紙質病案全部縮微，目前只是一種理想狀態，事實上真正實施的只有一部分醫院，或醫院的一部分病案，大量的歷史紙質病案還是以其原有的狀態存在并發揮其應有的作用，病案管理者面對的是紙質病案與一部分縮微病案并存的狀態。

雖然電子病案已經成為現代化醫院發展的必然趨勢，但是我國電子病案在法律效力上仍處于空白階段，由于針對患者的隱私權、病案安全性等有關法規尚未出臺，真正電子病案時代仍需假以時日，故絕大多數醫院還是以電子病案與紙質病案雙重形式存在。流行的辦法是，住院醫生在計算機上書寫病歷，病人出院后打印出來，經醫生親筆簽名，以減少外界對電子病案的不信任度，然后將紙質病案上交病案室裝訂、保管，與形成的電子病案一并保存。無論是紙質病案縮微化，還是電子病案的實施，病案管理工作者目前仍然面對紙質病案與電子病案并存的雙重管理。

病案利用對象和提供服務方式發生變化 伴隨《醫療事故處理條例》頒布，患者有了知情和復印病歷的權力。醫療保險、商業保險的發展，傷殘鑒定等公、檢、法的介入，病案的利用對象發生了根本變化。病案管理從單純的院內服務轉化為院內院外綜合服務，特別是糾紛病歷，患方常常要求復印和封存病案，而且患方往往情緒激動，病案工作者必須及時、準確地提供原始病案，以避免糾紛升級。以前病案的利用者主要是醫務人員，若發生差錯等錯誤一時拿不出所需病案可以找個借口拖延一下，繼續查找。隨著服務對象的變化，這種工作方式已經不能適應新時代的需要。患方、公、檢、法等部門對病案提供使用要求大大提高，即使外借的病案也要及時催回供查閱或復印。病案的對外公開復印，體現醫患關系的透明化，表明病案管理事業已邁上了一個新的臺階，它既改變了傳統病案管理的模式，促進醫院醫療質量及病案質量的提高，也給病案管理工作提出了更高要求和新的挑戰。

編制不足、人員素質亟待提高 目前國內醫院病案管理領域的普遍狀態是，管理人員多為轉職而來，缺乏精通病案管理知識且有一定醫療知識的專業人員。在職病案管理人員，缺少進行系統的崗前和崗上培訓的機會，計算機知識更是缺乏，特別是轉行的年長病案管理人員，接受新知識的能力較差，很難適應信息時代高知識、高技術、快運轉的建設步伐。加之病案管理人員社會地位不高，自身學習的積極性偏低，醫院領導又不夠重視，導致管理隊伍不穩定，人員流動性大，影響了病案管理人員整體素質。隨著電子技術和多媒體技術等現代信息技術在病案管理工作中大量、廣泛的運用，人員素質低下的狀況已嚴重阻礙病案管理水平的提升。我國規定病案管理工作人員配置標準是三級以上醫院100張床位需配置3名病案管理人員，每增加50張床位就需增加一名病案管理人員。而目前的狀況是，大多數1000張左右床位的醫院，病案管理人員只有5-6名。編制不足，人員短缺，病案管理人員每日只能勉強應對病案的收、編、管等日常基礎工作， 難以提高管理質量，更無法對病案信息進行科學、系統的開發和利用，病案的價值得不到充分的體現，成為阻礙病案管理事業發展的另一大原因。

對策

醫院領導重視，加大經費投入 病案管理是現代醫院管理的重要組成部分，是醫院管理工作的基礎之一。尤其在電子化技術高度發達的信息時代，病案管理已成為醫院運行及其它各項管理工作不可或缺的重要組成部分。為此，醫院領導應充分認識病案管理工作的重要性，破除傳統的把病案管理作為一般后勤管理的不正確觀念，把病案管理工作明確納入醫院管理工作的議程，放到醫院管理的重要位置。

鑒于病案電子存儲是現代化醫院管理和病案管理的必然趨勢，也是數字化醫院的重要標志之一[2]。大量的紙質病案縮微化，HIS系統在醫院信息管理中的廣泛應用，電子病歷的推廣實施，都需要配置相應的軟硬件，如計算機設備、縮微機、掃描儀、光盤刻制機、示蹤監控軟件等。因此醫院要舍得投入財力物力，撥出專項資金，及時為病案電子存儲配置必要的軟硬件設施，以保證病案信息化建設順利實施，充分實現院內外信息資源共享和有效利用。在此基礎上，要加強對電子病案的管理，成立電子病歷管理部門并配備專職人員，歸檔后的電子病歷采用電子數據方式保存并備份，建立電子病歷信息安全保密制度，設定醫務人員和有關醫院管理人員調閱、復制、打印電子病歷的相應權限。無論是經縮微數碼影像數字化處理的紙質病案還是無紙化存儲的電子病案，通過病案數字化檢索系統與醫院信息系統(HIS)的兼容，以期真正實現病案資料的永久保存，實現歷史紙質病案和電子病案的網上查詢、調閱、統計、快速檢索和有效利用[3]。

轉變服務理念，做好服務工作 隨著病案利用對象、病案提供服務方式的改變，病案管理人員應適時轉變服務理念，及時調整或改變工作方法，加強病案對外應用的管理，以適應新形勢的變化。

第一，準確、及時提供病案原件。最高人民法院頒布的《關于民事訴訟證據的若干規定》以及《醫療事故處理條例》及其配套的政策文件，明確規定了醫療糾紛訴訟實行舉證責任倒置，同時指出了患者擁有知情同意權，可以申請復印和復制客觀病歷資料和封存病歷資料的原件或復印件，病案資料的法律證據作用日顯突出，對病案管理工作更是提出了新的要求。

面對患方、公、檢、法等部門要求所需病案立即提供使用的處境，病案管理工作者必須首先做到“零錯誤”歸檔。紙質病案的歸檔目前仍然是病案管理的一項很重要的工作，病案工作者每天面臨大量的病歷上、下架，手工操作難免會出差錯，譬如兩份很薄的病歷粘合在一起當成一份病歷插入，病案號看錯插入其他袋中等。因此病案管理工作者要有強烈的工作責任心，用崇高的職業道德嚴格要求自己，認真仔細做好歸檔工作，避免錯誤發生。

為了維護醫患雙方的合法權益，避免醫院處于舉證不利的被動地位，病案工作者提供的病案必須真實完整、保證質量。因此醫療機構要加強醫務人員的素質教育，寓品德教育于病歷檔案管理的制度建設之中，通過制度化、規范化，進一步增強醫務人員的責任心和事業心，保障病歷檔案記錄準確完整，為充分發揮病歷檔案憑證和依據作用打下堅實基礎。同時，病案管理人員還要把好病歷復印關，認真組織學習《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規定》等相關文件，熟悉掌握有關規定，正確區分主觀病歷和客觀病歷內容，認真核對復印出去的每一張病歷紙，特別是報告單，核對姓名、病案號，以免張冠李戴造成不必要的麻煩。如發現病案存在缺陷，要及時同臨床科室聯系，盡快改正補齊，防止潛在的隱患。通過一系列程序設置和機制構建，確保病案及時、完好、高質量的歸檔及提供使用。

第二，適時轉化服務方式。病案管理的核心就是提高服務質量，擴大服務層面，延伸服務渠道。隨著醫學模式的轉變，醫療制度的改革，以及患者自我保護意識的增強，病案作為醫療的最原始信息，其運用范圍不斷擴大，利用量逐漸增多。原來封閉的、單一的坐等借閱的服務方式向開放的、多元化的信息服務方式轉變，被動服務向主動服務轉變。為此，病案管理人員應主動深入醫療、教學、科研和社會第一線，及時、準確地為需求方提供病歷檔案資料，主動為病案使用者提供所需信息，充分利用信息化平臺，不斷提高病案信息的開發、利用，充分發揮病歷檔案的價值，更好的為社會、為臨床服務。

重視人才培養，提高人員素質 高水平的病案管理質量有賴于具有高水準高素養的病案管理專業人才。現代化的醫院管理對病案管理人才的需求是多層次的。醫院應將病案管理人員的培養納入醫院人才培養計劃中，配備精通病案管理知識且有一定醫療知識的專業人員充實到病案管理工作，以利于指導國際疾病、手術操作分類及負責病案質量檢查等高層次的管理工作。同時增加編制，使病案管理工作者有足夠的時間和精力來接受新生事物，從事科學研究，讓病案資料得到最大程度的開發和利用。鼓勵在職病案管理人員參加繼續教育，開展短期培訓，如參加“病案管理軟件應用學習班”，“國際疾病分類學習班（ICD-10）”，“病歷書寫規范化和病歷法律風險防范培訓班”等，還可以參加函授、進修、學術交流，走專業教育與繼續教育相結合的道路。培訓內容既要有不同層次管理需要的專業知識，還應有基礎醫學、病案管理、衛生統計、計算機應用等基本知識。一名合格的病案管理人員應具備相當水平的專業知識結構，具有敬業精神和責任感，具備良好的職業道德和法制觀念，要精通業務和掌握現代化技術[4]。

通過學歷教育、在職教育、增加病案管理人員編制等措施，緩解病案管理人員素質亟待提高、隊伍亟待建設的狀況，使病案管理隊伍向專業化、知識化方向發展。

結語

病案電子存儲是現代化醫院管理和病案管理的必然趨勢，但由于人力物力不足等原因，目前，所有歷史紙質病案全部電子存儲還有困難。電子病案雖然正在大力推廣實施，但基于法律上的原因，尚不能脫離與紙質病案并存的模式，在現有條件下，病案管理還必須做好紙質病案與電子存儲病案的雙重管理工作。但是，隨著電子化病案管理逐步推開，亟待加強病案管理隊伍建設，病案管理工作者應有崇高的職業道德，通過不斷努力學習新的知識和新的技能，提高病案管理隊伍的整體素質和專業水平，以適應信息時代高知識、高技術、快運轉的建設步伐。在政策配合和醫院領導重視下，真正實現病案存儲數字化、病案檢索網絡化、病案管理信息化的目標。

1 陳哲，肖利，周琳，等.醫院病歷電子化存儲系統的構建[J].重慶醫學，2009,38(21):2653-2655

2 林凡.電子病案與紙質病案共存利弊[J].中國病案，2008,9(9):11

3 邸寧，張明，杜云鵬，等. 病案管理無紙化的探討[J].重慶醫學，2011,40(4):403

4 劉愛民.醫院管理學·病案管理分冊[M].北京：人民衛生出版社，2002:22l