完善電子病歷及工作導向的思考

朱婭婭 應千山 楊飛 浙江省臺州醫院

電子病歷（簡稱EMR）也叫計算機化的病歷系統或稱基于計算機的病人記錄，它是采用計算機手段采集、加工、存儲、傳輸和服務的數字化病人醫療記錄，由一系列關于個人健康資料的數字化檔案庫（Repository）構成，它反映了病人的整個醫療過程，儲存了病人全部的醫療信息[1]。2010年4月衛生部出臺電子病歷基本規范（試行），為電子病歷的推行和應用奠定了有力的基礎。隨著紙質檔案的不斷增加，醫院信息化建設的不斷發展，檔案的無紙化管理成為醫院可持續發展的必然趨勢。

電子病歷的發展與應用

EMR并不是一個孤立的系統。初期的電子病歷只是一種類似于Word文本的格式，替代手寫紙質病歷，但這僅僅是機打“電子病歷”，無法實現信息共享。我國的電子病歷發展大致經過三個階段[2]：第一階段數據庫采用SQL Server,以傳統的Word等文檔編輯工具實現編輯。第二階段數據庫采用oracle。第三階段是以XML技術為基礎的HL7。XML是當前處理結構化文檔信息的有力工具。擴展標記語言XML是一種簡單的數據存儲語言。近年來HL7組織推出的HL7V3和CDA標準都是基于XML技術的醫療行業標準，以方便數據交換和信息共享。

2003年，我院電子病歷初具模型，以Word文本編輯的電子病歷模版普遍的應用于臨床，自此，一直被認為是“天書”的病程記錄在一定程度上得到了解決。然而，這個時期的電子病歷僅僅是處于機打病案和手寫病案并存的階段，機打病歷是指應用文字處理軟件編輯生成并打印成紙質的病歷[3]。機打病歷超越了傳統手寫病歷的模式，提高了病歷的書寫效率且字跡清晰，但它是真正意義上的電子病歷嗎?是否實現了電子病歷所涵蓋的功能呢? EMR是病人在醫院診斷治療全過程的原始記錄，醫院通過電子病歷以電子化方式記錄患者就診的信息，它包括：首頁、病程記錄、檢查檢驗結果、醫囑、手術記錄、護理記錄等等，其中既有結構化信息，也有非結構化的文本內容，還有圖形、圖像等多媒體信息。它涉及病人信息的采集、存儲、傳輸、質量控制、統計和利用。涵蓋了所有紙張病歷的功能，在醫療中作為主要的信息源，提供超越紙張病歷的服務，滿足醫療、法律和管理的需求。很顯然，機打病歷遠遠不能滿足用戶的需求，且存在諸多的弊端，一種新型電子病歷的研發迫在眉睫。

2009年，一套基于XML技術的電子病歷管理平臺在我院得以廣泛的實施，它有效地解決了電子病歷的建模、存儲和傳輸、共享與交換以及編輯和查看等電子病歷管理的主要問題[4]。一個完整的電子病歷管理平臺應該具備如下功能：基于有關標準建模、歸檔與存儲、檢索和訪問、顯示和輸出、編輯和輔助支持、交換和共享、安全等支持功能以及標準支持。它是以電子病歷為核心，集合了HIS，LIS，RIS，PACS等數據交換標準，實現數據共享。電子病歷系統示意圖如圖1。

完善電子病歷的因素

經過近兩年漫長的摸索，電子病歷在不斷地完善。它實現了很多紙質檔案難以實現的功能，比如它的時效性，醫生可以隨時調閱自己的EMR，能夠準確直觀地了解該病人所接受過的治療及檢查結果。EMR的存儲容量大，相比紙質檔案需要龐大的存儲空間，且介質需要嚴格地防腐防霉工序，EMR在這些問題上都一并得到了解決。因此，電子病歷系統的建設在醫院的信息化服務當中越來越突顯其核心地位。然而，EMR目前還僅僅是處于完善階段，那么，EMR存在哪些缺點，還有哪些功能需要完善呢，這是我們接下來將要思考的問題。

EMR的安全機制 EMR實行分級保密管理，設立查閱、輸入、修改和使用電子病歷分級授權，不同級別的醫生擁有不同的權限，很多醫生法律意識淡薄，冒名打印的現象普遍存在，加上EMR的模版功能操作簡便，套用模版、信息錯誤的情況時有發生，如一病人家族史應該是父母健在，套用錯誤信息卻是“父母雙亡”，使得電子病歷存在一定的安全隱患。

在傳統的病歷書寫中，各級醫務人員都需在病歷上手寫簽名，而在電子病歷中，是不可能按傳統的手書進行簽名的，替而代之的是電子簽名的方式[5]。電子病歷法律支持方面欠缺，國家規定醫患取證責任倒置，這使得醫院存在一定的被動性。2005年4月1日頒布實施的《中華人民共和國電子簽名法》及數字化認證電子簽名技術的應用，填補了圖片簽名法律方面的空白。

EMR的質量控制 優秀的電子病歷作為醫療文書，具有臨床、教學、科研的重要價值，是發生醫療糾紛時有利的舉證依據。帶有缺陷的病歷往往為醫療糾紛埋下了隱患。病歷不僅能夠記錄患者的病情變化，其質量的高低更是一個醫院醫療水平的反映，抓好病歷質量的管理是提高醫院醫療技術水平和防范醫療糾紛的重要方法。電子病歷的書寫離不開醫生，此時，醫生的素質就顯得尤為重要。一份病歷是否有內涵直接體現在醫生的書寫水平上。如有些醫生業務水平不高，責任心不強，其書寫的病歷肯定也缺乏一定的科學性和邏輯性。

EMR的病案流程控制 如圖2所示，電子病歷系統有一套嚴格的流程控制，臨床科室收集各個病區的病歷信息，編輯成病歷模版，醫生能夠熟練地使用模版書寫病歷，這在一定程度上縮減了醫生書寫病歷的時間，能快速有效地完成病歷，極大地提高了工作效率。提交電子病歷系統之后，病案室人員進行編碼并且歸檔。眾所周知，病案室的流程管理是通過對紙質病案的收集，整理，歸檔，利用，在未來的幾十年，電子病歷是趨于完善的過程，紙質病案還不能取消，而電子病歷系統對于紙質病案的去向管理卻還缺少相應的控制，比如，紙質病案回收到病案室，電子病案系統不能及時地顯示出紙質病案是否已經回收，顯示不出在哪個環節上，不利于病案科工作的開展。

電子病歷形勢下病案科管理模式的改變

病案科是整個醫院的信息中心，它在醫院管理中既有業務職能又有行政職能。其業務管理職能體現在病案科專門負責病歷資料的收集、整理、加工、保管及統計利用。而在病案歸檔前對病歷進行質量監控是醫療單位醫療質量監控的重要手段之一。通過對病歷信息提取、數據挖掘、統計，可以分析出醫療質量的優劣、單病種費用的比較等，為醫院經營管理提供科學依據[6]。病案科隨著醫院信息化建設的不斷發展，將以開放式的廣域網絡集成化信息管理模式為主，以數據倉庫為數據管理技術，以知識管理為中心，以人為本，融合現代先進管理思想與方法對電子病歷進行科學管理。

病案信息傳遞的及時性 傳統的病案管理具有非常清晰的層級結構，電子病歷實施以后，病案信息在醫院管理當中的使用頻率呈上升趨勢，使用者通過EMR縮短了使用時間，能及時有效地調閱病案信息，作為一個信息部門，如果不能直接提供給利用者有效的信息，將會大大降低病案信息的傳遞速度。

病案信息的網絡化 信息技術的迅猛發展，推動著信息網絡化的飛速前進，病案信息不單單只局限于一個部門，而是呈網狀結構向外輻射。衛生部監制的金衛卡將向全社會推出，可保存持卡人終生的醫療保健信息，持卡人可通過計算機網絡直接和銀行、醫療保險中心和保險機構聯網，使醫療活動變得簡單、方便、快捷。

病案工作導向 傳統的病案管理模式主要是在紙質病案的基礎上進行整理、質控、保管以及利用，工作的內容是以整理與保管為主導方向。隨著病案的不斷發展，有些醫院保存的病案甚至不止三十年，病案管理制度上明確規定病案原則上應永久保存，紙質檔案逐漸增多，這就要求醫院要提供相當大的保存空間及投入高額的設備管理，這對于一個醫院來說將是一筆不少的支出。怎樣才能減少這方面的支出呢？EMR正處于不斷完善的過程，未來的發展趨勢將是電子病歷逐步替代紙質檔案的過程，病案室也可以從整理、儲藏的日常工作轉變為對病案信息的統計分析利用，為科研工作做好充分的準備。

我院的EMR正處于剛剛起步及完善的階段，電子病歷的發展對推動整個醫院乃至整個社會的發展具有積極有效地作用，對于提高醫療、科研、教學水平，節省醫院成本都具有重大的意義。

1 張星光,張艷琦.淺淡電子病歷標準化[J].標準與標準化研究，2010,(3):74-76

2 盧櫻,朱旭瑋,劉曉東.淺淡電子病歷的發展和在我院的應用[J].科學管理，2010,(1):83-85

3 張紅宇,趙國光,李小瑩.計算機打印病歷常見問題分析及應對策略[J].中國病案，2010,11:28-29

4 林曉東，辜曉燕，薛飛，等.基于XML技術的電子病歷管理平臺研究與實現[J].醫學信息學雜志，2010,(2):18-21

5 袁雪莉.電子病歷的現狀與難點分析[J].計算機與現代化，2010,10:199-204

6 何小菁,李洪兵,胡杰.電子病歷管理模式下病案科組織結構設計思考[J].中國醫院管理，2010,(1):60-62