神經(jīng)外科手術(shù)護(hù)理風(fēng)險事件分析與防范

祝美珍 孫慧芳 寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院

曹 茜 徐小群 溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

神經(jīng)外科手術(shù)風(fēng)險高、難度大，手術(shù)室護(hù)士作為手術(shù)的參與者、配合者和監(jiān)督者，在預(yù)防或阻止手術(shù)室護(hù)理風(fēng)險事件的發(fā)生中起到核心和關(guān)鍵的作用。及時發(fā)現(xiàn)、規(guī)避手術(shù)護(hù)理中的風(fēng)險，是保證、提高護(hù)理質(zhì)量，提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要課題。筆者收集進(jìn)修所在醫(yī)院2009年6月至2010年6月965例神經(jīng)外科手術(shù)中存在的護(hù)理風(fēng)險事件，針對風(fēng)險事件進(jìn)行分析并總結(jié)，現(xiàn)報告如下：

資料與方法

資料 資料來源于溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，2009年6月至2010年6月965例神經(jīng)外科手術(shù)中存在的護(hù)理風(fēng)險事件。

方法 回顧性調(diào)查21起神經(jīng)外科手術(shù)中存在的風(fēng)險事件并進(jìn)行分類。見表1。

風(fēng)險事件分析

手術(shù)部位標(biāo)記錯誤或無標(biāo)記 神經(jīng)外科手術(shù)患者由于顱腦占位性病變及高顱壓，術(shù)前有一定程度的意識、認(rèn)知能力以及語言、肢體功能障礙。工作人員責(zé)任心不強(qiáng)、家屬協(xié)助參與性缺乏，造成交流、溝通障礙，導(dǎo)致手術(shù)部位標(biāo)記錯誤或遺漏。有文獻(xiàn)報導(dǎo)在錯誤的手術(shù)部位事件中，其中神經(jīng)外科手術(shù)占14%[1]。

物品清點失誤 腦棉是神經(jīng)外科手術(shù)中最基本的止血材料，規(guī)格不同、大小不一，被血液浸濕后與組織很相似，部分神經(jīng)外科手術(shù)視野小而深，有時腦棉用量極多，易出現(xiàn)管理失誤。

表1 護(hù)理風(fēng)險事件分類

皮膚壓瘡 壓瘡的發(fā)生與手術(shù)時間、體位的選擇、患者個體差異等因素相關(guān)。其中，手術(shù)時間過長是顱腦手術(shù)患者發(fā)生壓瘡最主要的原因[2]。有文獻(xiàn)報導(dǎo)手術(shù)時間超過4小時容易發(fā)生皮膚壓瘡[3]，開顱時氣鉆、電鉆的震動，對受壓部位有摩擦力和剪切力[4]，因此神經(jīng)外科手術(shù)患者會成為壓瘡的高危人群。

眼部并發(fā)癥 部分神經(jīng)外科手術(shù)會采用俯臥位，俯臥位時頭部出現(xiàn)靜脈性充血、淤血，導(dǎo)致視覺器官的氧供不足。術(shù)前消毒液、生理鹽水沖洗液及手術(shù)過程中的血液都會滲入病人雙眼，上述液體在眼內(nèi)停留時間過長，也會引起手術(shù)后嚴(yán)重的球結(jié)膜充血、水腫、細(xì)菌性結(jié)膜炎等眼部并發(fā)癥[5]。

氣管導(dǎo)管滑脫 在全麻氣管插管下并術(shù)中采用側(cè)臥、側(cè)俯臥位、俯臥位的神經(jīng)外科手術(shù)患者，氣管導(dǎo)管處于下垂?fàn)顟B(tài)，加之患者口腔分泌物多，長時間浸濕固定的膠布，使之粘性減弱，導(dǎo)致氣管導(dǎo)管滑脫。

頭架使用風(fēng)險 頭架是神經(jīng)外科手術(shù)的重要器具，但必須掌握正確的安置技巧及使用適應(yīng)癥，若安置不牢固發(fā)生顱釘滑脫，關(guān)節(jié)松動嚴(yán)重者會導(dǎo)致病人頸椎損傷、呼吸停止等危險[6]。顱骨較薄者和骨質(zhì)疏松的病人顱釘固定時用力不妥，可能發(fā)生顱骨骨折、硬腦膜外血腫等并發(fā)癥。

防范

加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險管理，完善護(hù)理制度建設(shè) (1)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)部位標(biāo)記、術(shù)前核對、手術(shù)安全核查制度。手術(shù)前由主刀醫(yī)生使用不褪色劃線筆以打圈方式進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)記，巡回護(hù)士核對后在圓圈內(nèi)以打勾方式確認(rèn)。病人配備手腕身份標(biāo)識帶，術(shù)前對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查，對神志不清的患者與家屬仔細(xì)核對患者信息。手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查。杜絕“錯誤的病人、錯誤的部位、錯誤的操作”手術(shù)，確保患者的安全。(2)完善物品清點管理。洗手護(hù)士和巡回護(hù)士必須要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和高度的預(yù)見性，清點時要將棉條、棉片攤開進(jìn)行并以線為準(zhǔn)，棉條、棉片大量使用時以五塊一捆的方式整理，每次添加后要認(rèn)真清點核對并及時做好記錄，器械臺上紗布、棉片不得私自剪開使用。完善腦外科頭皮夾的清點方法是將8個頭皮夾排列整齊放在明膠海綿的塑料盒中，方便洗手護(hù)士及巡回護(hù)士清點，一目了然。

加強(qiáng)專業(yè)訓(xùn)練，規(guī)范儀器操作，規(guī)避意外風(fēng)險事件 (1)壓瘡預(yù)防。術(shù)前采用Waterlow,s[7]評分表量化評分，對患者發(fā)生壓瘡的危險因素進(jìn)行綜合分析，實施有針對性的護(hù)理措施。安置體位前，先判斷患者身體何處為受力點，如俯臥位時身體主要受力點是兩肩鋒前側(cè)面、兩側(cè)肋骨、髂前上棘、膝蓋等部位，側(cè)臥位時是肩部、髂部，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)，仰臥位時是肩胛部、尾骶部、足跟、外踝等，針對這些受力部位要墊上合適的體位墊，有條件可采用減壓性床墊，以緩解安置手術(shù)體位后的壓力。對量化評分在15-20分的病人用凡士林紗布或防壓瘡潰瘍貼貼在骨隆突部位處對抗受壓部位的摩擦力和剪切力。(2)眼部并發(fā)癥預(yù)防。術(shù)前患者雙眼涂金霉素眼膏外貼眼貼膜，保護(hù)角膜，防止角膜干燥并防止消毒時碘酒流入眼內(nèi)，造成黏膜損傷。頭托固定頭頸時，將眼部放于頭托凹陷處，注意調(diào)整面部皮膚與頭托的接觸部位，使前額和兩側(cè)顴骨受力點均勻。(3)預(yù)防氣管導(dǎo)管脫落。術(shù)前協(xié)助麻醉師氣管插管，提醒麻醉師固定好導(dǎo)管并記錄導(dǎo)管插入的刻度，安置體位后再次檢查氣管導(dǎo)管的穩(wěn)固性，術(shù)中隨時觀察生命體征、氧飽和度變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)生。(4)掌握正確的頭架安置技巧及使用適應(yīng)癥。手術(shù)前了解病人的全身情況，對于老年人、小兒或顱骨較薄者、骨質(zhì)疏松的病人，使用前必須掌握好顱釘固定的深度，安置頭架前檢查頭架各部分是否完整，功能是否良好。顱釘固定時用力要適當(dāng)，頭架固定過程中至少有三位醫(yī)務(wù)人員的配合，顱釘置于顱骨最厚，肌肉最薄或無肌肉處，如額結(jié)節(jié)，頂結(jié)節(jié)，枕外粗隆及乳突上方的顳骨巖部等，三個顱釘均需與顱骨盡量垂直，以免顱釘滑脫而劃傷頭皮，顱釘固定后鎖緊所有的連結(jié)關(guān)節(jié)，再次檢查固定情況是否牢固可靠。對于12歲以下兒童除小兒頭架外，最好不用或慎用，必要時用頭托。手術(shù)結(jié)束卸頭架時必須一人扶穩(wěn)病人頭部，另一人握緊固定架后，逐次擰下顱釘防止顱釘劃破頭皮。護(hù)理風(fēng)險，手術(shù)室護(hù)士要具備高度的責(zé)任心和護(hù)理風(fēng)險防范意識，術(shù)前正確評估手術(shù)患者潛在的護(hù)理風(fēng)險問題，并做好有效的預(yù)見性防范措施，在術(shù)中認(rèn)真對手術(shù)患者實施觀察和護(hù)理。完善制度流程建設(shè)，加強(qiáng)專業(yè)訓(xùn)練，規(guī)范儀器操作，提高護(hù)理人員的風(fēng)險防范意識，那么這些護(hù)理風(fēng)險事件就可以避免發(fā)生。

小結(jié)

神經(jīng)外科手術(shù)過程中潛在許多的

1 黎紅蘋.手術(shù)室風(fēng)險管理因素的評估及防范措施[J].華夏醫(yī)學(xué)，2006,19(3):571

2 費美霞.神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)中壓瘡的原因分析及預(yù)防[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2009,21(21):2754

3 馬育璇，朱映霞，李文姬，等.肝移植手術(shù)中發(fā)生皮膚壓瘡的高危影響因素分析及護(hù)理對策[J].中華護(hù)理雜志，2007,42(11):1045-1047

4 胡晶.手術(shù)側(cè)臥位適宜度的研究[J].中華護(hù)理雜志，2000,35(7):412

5 陸朝蓉.俯臥位神經(jīng)外科手術(shù)病人眼部并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2008,23(16):1527

6 徐小群.多功能頭架用于顱腦手術(shù)中的護(hù)理[J].天津護(hù)理，2004,12(3):144

7 Waterlow J .The history and se of the waterlow card-explation of the background development of the waterlow card and outlines its current use in all areas of care[J].Nurs Times，1998,98(2):7