超選擇性插管栓塞治療宮頸妊娠的應用研究

賈坤 張廣美 于寶林

宮頸妊娠(cervical pregnancy，CP)是指受精卵著床和發育在宮頸管內，是一種非常少見的異位妊娠。有報道宮頸妊娠占妊娠數的1∶18000 ～1∶2500，占異位妊娠數的1∶100 ～1∶50［1］。宮頸妊娠有可能引起致命性陰道大出血，為搶救患者生命而被迫切除子宮。因此，該疾病的早期診治具有重要意義。黑龍江省雞西礦業集團總醫院介入室2008年11月至2010年6月采用介入栓塞方法成功治療宮頸妊娠患者7例，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 7例年齡28～40歲;停經時間40～70 d。均經腹部超聲或陰式超聲及血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)測定檢查確診，超聲示宮頸低回聲妊娠囊性結構，血β-HCG為1030～5100 U/L。7例均為多次受孕，因出現大出血急診行介入治療2例，有或無陰道少量流出行刮宮前預防性子宮動脈栓塞術5例。

1.2 方法 7例均采用改良Seldinger技術經皮股動脈穿刺，在透視監控下將4F Cobra或RH導管分別超選擇雙髂內動脈，行數字減影血管造影(DSA)造影檢查，明確子宮動脈走行及孕囊的主要供血動脈，然后將導管超選擇性插管至子宮動脈，手推造影明確導管頭位于子宮動脈內，在一側子宮動脈分支內緩慢注入甲氨蝶蛉(MTX)25～35 mg，將慶大霉素8萬U與非離子造影劑混合與直徑1～3 mm明膠海綿顆?；旌显陔娨暠O控下栓塞子宮動脈的孕囊主要供血動脈支。個別病例子宮動脈異常迂曲、纖細，使用微導管進行栓塞治療，栓塞時要觀察血流變化，見血流減慢或停止時終止栓塞。將4F導管向上推送、旋轉下拉至同側髂內動脈造影，觀察同側子宮動脈走行，栓塞方法同對側。并行DSA造影證實栓塞成功后拔管加壓包扎穿刺部位，送回病房嚴密觀察陰道流血。

2 結果

2.1 血管造影表現 子宮頸妊娠的影像學表現:DSA顯示孕囊供血主要來自于雙側子宮動脈下行支和陰部內動脈，在動脈期見雙側子宮動脈明顯增粗彎曲，子宮動脈下行支可清楚顯示而且明顯增粗(圖A、B);在毛細血管期可見孕囊染色明顯，與周圍組織邊界清晰(圖C、D)。

2.2 治療結果 7例宮頸妊娠患者雙側子宮動脈超選擇性插管及栓塞成功率均為100%，其中2例栓塞前子宮動脈出血量達2000～3000 ml，平均出血量2500 ml。血壓100～85/80～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，行急診子宮動脈栓塞患者，術后陰道出血停止。栓塞術后血壓逐漸上升，搶救患者均獲成功。5例早期發現患者，為防止清宮術發生大流血行預防性栓塞，清宮術中僅出血5～10 ml。胚胎組織易于剝離，刮宮術后病檢可見壞死的絨毛及蛻膜組織，術后1周復查β-HCG下降。7例中術后3～5 d孕囊完全脫落自然排出3例，7例5 d后行清宮術，術中出血極少，無大出血發生。7例1月后復查B超，宮頸恢復正常、子宮附件未見異常，血HCG均降至正常。隨訪術后2個月內月經均恢復正常。

圖A1 超選擇子宮動脈造影子宮動脈下行支見一結節狀孕囊染色

圖A2 注入MTX后行子宮動脈支栓塞，子宮動脈遠端閉塞

圖B1 左側髂內動脈造影顯示子宮動脈迂曲，可見斑片狀造影劑溢出血管

圖B2 超選擇插管至左子宮動脈內可見宮頸支造影劑溢出血管外

圖C1 右側髂內動脈造影示子宮動脈明顯增粗、扭曲

圖C2 超選擇性插管右側子宮動脈，可見大片造影劑溢出血管外

圖C3 完成子宮動脈栓塞，僅見子宮動脈干，子宮動脈遠端染色影消失

圖D1 右側子宮動脈扭曲、延長，下方箭頭示子宮動脈下行支供應宮頸血供

圖D2 使用微導管超選擇性插管至子宮動脈栓塞

圖D3 栓塞后造影僅子宮動脈支消失，其余血管清晰可見

3 討論

宮頸妊娠為受精卵著床并發育在組織學內口至外口之間的宮頸管內，未累及子宮全腔的一種病理妊娠。宮頸妊娠是少見的異位妊娠，其主要原因是子宮內膜缺陷，人工流產術、刮宮術、放置宮內節育環、剖宮產術及慢性子宮內膜炎等均可破壞子宮內膜，影響胚胎的種植而致宮頸妊娠發生。宮頸妊娠大部分表現為無痛性陰道流血，胚胎附著部位的胎盤絨毛與宮頸組織分離時，因宮頸富含彈力纖維而平滑肌組織少，收縮力差，妊娠后易發生大出血［2］。過去宮頸妊娠多采用子宮切除術。近年來，由于經導管栓塞治療的臨床應用，經導管灌注MTX加子宮動脈栓塞術成功治療宮頸妊娠時有報導［3］。宮頸妊娠導致陰道大出血是一種嚴重的妊娠并發癥，若不及時診斷治療，有可能危及生命。宮頸妊娠的傳統治療方法主要有子宮切除術和保守治療(包括藥物治療、宮腔鏡治療及刮宮術等)。子宮全切除術使宮頸妊娠患者的病死率由40%降為接近0，但以女性喪失生育為代價。早期診斷和選擇合適治療方案對于希望保留生育功能的女性來說至關重要。

3.1 宮頸妊娠的診斷 (1)臨床表現為:有停經史，有早孕反應，可能有不規則陰道流血。(2)腹部及陰式超聲:①宮頸管膨脹;②頸管顯示豐富的彩色血流頻譜及孕囊位于以子宮動脈交叉為標記的宮頸內口以下，甚至可見胎心搏動;③宮頸內口閉合;④宮腔空虛。(3)實驗室檢查:查HCG均陽性，血β-HCG水平為1000～6000 U/L。

3.2 經導管栓塞治療宮頸妊娠原理 MTX是一種葉酸拮抗劑，抑制二氫葉酸還原酶，對滋養細胞有較高敏感性，單獨運用可抑制胚胎發育，促進妊囊壞死和脫落。經導管在子宮動脈內灌注，并用明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈的孕囊主要供血動脈支，使胚胎局部藥物濃度高、缺血缺氧，更有利于胚胎的萎縮及壞死。聯合清宮術促進胚胎及早排出，同時有效控制大出血的發生。

宮頸血供主要由雙側子宮動脈下行支及髂內動脈前干分出的陰部內動脈支參與，子宮動脈上行支亦參與部分血供，由于交通支的存在，因此預達到較好的止血效果，不能僅對子宮動脈下行支栓塞，需行雙側子宮動脈栓塞術。臨床上栓塞子宮動脈治療產后大出血已屢見不鮮。由于子宮動脈及其分支之間或與其他動脈之間有豐富的吻合支，明膠海綿又可在1周后逐見被吸收，栓塞雙側子宮動脈不會引起正常子宮組織器官的壞死［2］。

清宮時機的選擇:Xu等［4］認為清宮時間為栓塞后3 d左右，由于明膠海綿顆粒的吸收時間為7～21 d，胚胎在缺血和MTX的雙重打擊下壞死。在此時清宮可能比栓塞后即刻或24 h左右清宮效果好。蘭為順等［5］則認為栓塞后1周行清宮術較為合理。栓塞后殺胚胎作用在24 h內達到高峰，3～4 d后作用較完全，胚胎機化，栓塞后1周清宮更能有效去除病灶，減少出血。

3.3 經導管栓塞治療宮頸妊娠的優勢 我們對7例宮頸妊娠患者采用超選擇性子宮動脈插管注射MTX后再栓塞的方法治療，優點如下:(1)經導管子宮動脈內注射MTX，提高宮頸局部的血藥濃度，有效殺死胚胎組織，使胚胎組織變性壞死。(2)栓塞治療直接阻斷宮頸血液循環，胚胎缺乏血供，影響胚胎及滋養葉細胞生長，使其萎縮，能夠防止清理宮腔病灶時出現陰道大出血，并且經導管栓塞治療在宮頸妊娠大出血時能夠迅速止血，救挽患者生命。(3)栓塞物明膠海綿具有2～3周后可自行吸收的特性，對年輕、未育女性，不需開腹，無腹部傷口帶來的傷痛和術后疤痕，又可保留生育功能，臨床上有栓塞后再次妊娠的報導。(4)對不能排出的胚胎組織，栓塞后再行清宮術，因栓塞血管尚未再通，術中出血明顯減少。本組7例術后5 d行清宮術，術中出血量僅為5～10 ml，明顯少于栓塞前行刮宮術者。(5)微導管技術的應用能夠保障超選擇性插管栓塞迂曲、纖細的子宮動脈血管。(6)療效顯著，微創，不良反應少。

3.4 經導管栓塞治療宮頸妊娠并發癥 包括術后疼痛、盆腔感染、膀胱或直腸局部組織壞死、閉經等，發生率約為8%［6］。本組采用明膠海綿顆粒(1～3 mm)栓塞，僅栓塞毛細血管前水平，未發生膀胱或直腸等局部組織壞死，3例術后出現不同程度的疼痛、發熱、惡心等栓塞后綜合征，對癥治療后均可緩解。

總之，子宮動脈藥物灌注、動脈栓塞聯合刮宮術作為一種微創、安全、簡便的手段，既可有效地控制宮頸妊娠大出血、保留子宮和生育功能，又可作為高?；颊叽蟪鲅念A防性治療措施，可作為宮頸妊娠治療的首選方法。

1 趙軒，劉俊麗，陳世榮，等.子宮內膜異位癥手術治療后復發相關因素的分析.中華婦產科雜志，2006，41:669-671.

2 陳春林，劉萍主編.婦產科放射介入治療學.第1版.北京:人民衛生出版社，2003.22.

3 洪莉，梁君中，史玉霞，等.選擇性子宮動脈栓塞治療宮頸妊娠5例分析.中國實用婦科與產科雜志，2001，17:185-186.

4 Xu B，Wang YK，Zhang YH，et al.Angiograp hic uterine artery embolization followed by immediate curet tage:An efficient treatment for cont rolling heavy bleeding and avoiding recurrent bleeding in cervical pregnancy.J Obstetrics Gynecol Res，2007，33:190-194.

5 蘭為順，楊文忠，袁先宏，等.子宮動脈灌注化療加栓塞術在宮頸妊娠治療中的應用.臨床放射學雜志，2006，25:288.

6 Pron G，Mocarski E，Bennett J，et al.Tolerance，ho spitalstay，and recovery after uterine artery embolization for fibroids the ontario uterine fibroid embolization trial.J Vasc Interv Radiol，2003，14:1243-1250.