不采用胃腸道對比劑多層螺旋CT對急性闌尾炎的診斷價值

趙暉 司東雷 李慧卿

急性闌尾炎是最常見需急診手術的急腹癥。雖然大多數患者可根據病史、體格檢查和實驗室檢查獲得正確診斷，但仍有20%～33%患者由于癥狀不典型使診斷不明確，僅依據臨床資料有20%的正常闌尾被切除，有25%的闌尾炎漏診［1］。本文回顧性分析疑診闌尾炎104例接受不采用胃腸道對比劑多層螺旋CT(mulislice CT，MSCT)掃描，且臨床結果經手術或隨訪證實患者CT表現，探討其對急性闌尾炎的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2009年12月對167例懷疑急性闌尾炎患者行MSCT檢查，其中經手術或隨訪獲得明確臨床結果的104例患者入選本回顧性研究。104例患者中，男65例，女39例;年齡19～82歲，平均年齡52.9歲。臨床資料:全腹痛64例，轉移性右下腹痛35例，腹脹29例，發熱16例，白細胞計數升高22例，麥氏點壓痛19例，腹肌緊張9例。

1.2 CT檢查 全部167患者均采用GE Brightspeed 16排螺旋CT掃描，掃描范圍臍至恥骨聯合，其中13例行平掃及增強，其余患者均僅行平掃。掃描參數:120 kV，250 mA。由于患者均以急診行CT檢查，除接受增強檢查13例患者檢查前詢問相關過敏史及了解肝腎功能狀況，并簽署書面CT增強掃描知情同意書，其余患者除簽署CT平掃知情同意書外均未做任何檢查前準備。

1.3 圖像分析 對全部167例患者圖像采用窗寬300 Hu床位35 Hu的軟組織窗觀察是否能顯示闌尾。出現下列征象之一診斷為闌尾炎:闌尾增粗(直徑＞6 mm)，闌尾壁增厚(＞3 mm)或強化，闌尾結石，盲腸及闌尾周圍脂肪層模糊出現索條影，盲腸及闌尾周圍軟組織包塊。

2 結果

167患者中，MSCT顯示闌尾129例，顯示率為77%。104例臨床結果經臨床隨訪及手術證實的患者中，急性闌尾炎32例，其中手術證實29例，隨訪證實3例。32例闌尾炎患者CT表現陰性7例，闌尾增粗19例(圖1)，闌尾增厚11例(其中5例患者接受增強掃描均有強化)(圖2)，闌尾及盲腸周圍脂肪層模糊及索條影17例(圖3)，闌尾結石3例(圖4)，闌尾周圍膿腫2例。對104例患者MSCT診斷闌尾炎29例，其中假陰性6例，假陽性3例，陽性預測值為86%，陰性預測值為91%，準確性為89%。

圖1 闌尾增粗(箭)

圖2 闌尾壁增厚及強化(箭)

圖3 闌尾增粗(長箭)、周圍脂肪層模糊(短箭)及結石(箭頭)

圖4 右髂窩軟組織包塊(箭)及其內高密度結石(箭頭)，手術證實闌尾穿孔及闌尾周圍膿腫

3 討論

急性闌尾炎診斷主要依賴典型臨床癥狀及體征，以及實驗室檢查。由于部分闌尾炎臨床表現缺乏特異性，給診斷帶來一定困難;同時其他一些病癥臨床表現也可以類似于急性闌尾炎，因此，僅單依賴臨床資料有20%的正常闌尾被切除，有25%的闌尾炎漏診［1］。雖然經隨訪觀察，可以減少正常闌尾被切除，但穿孔的幾率也會隨之增加。

近年來，CT掃描被廣泛應用于急腹癥，特別是闌尾炎的診斷與鑒別診斷，為臨床患者的處理和治療方案的選擇提供指導［2－6］。由于正常闌尾直徑＜6 mm，且與周圍腸管密度相近，位置變化較大，常規CT以10 mm層厚掃描較難顯示闌尾。文獻報道由于不施加消化道對比劑5 mm層厚CT掃描對正常闌尾顯示率也較低，僅為 52% ～ 67%［5，7，8］，限制其對闌尾炎的診斷價值。因此，推薦采用口腹或結腸對比劑充盈闌尾及盲腸，提高闌尾顯示以及一些輔助征象，如盲腸壁增厚、箭頭征等的檢出，對正常闌尾的檢出率為75% ～94%，對闌尾炎診斷的敏感性和準確性均可達 98% ～99%［7，8］。Weltman 等［5］在同一組患者中比較2種檢查方法對急性闌尾炎的診斷價值，后者在敏感性、準確性和正常闌尾的顯示均高于前者。采用口腹或結腸對比劑操作較為費時，腸腔及闌尾腔內充盈對比劑影響闌尾結石、增強后闌尾壁強化的檢出及評價，因此，不適合于作為急性闌尾炎的急診CT檢查方案廣泛推廣。不采用消化道對比劑CT掃描方案簡便快捷，需要增強時，可以避免腸腔和闌尾內充盈對比劑影響闌尾結石的檢查和腸壁及闌尾壁強化的評價。本組資料采用不施加任何對比劑MSCT掃描，對闌尾顯示率為77%，略高于文獻報道，可能有以下原因:(1)MSCT薄層掃描，減低部分容積效應及提高空間分辨力;(2)本組資料統計包含正常及異常闌尾。本組資料不采用消化道對比劑CT可以檢出急性闌尾炎時闌尾增粗、壁增厚及強化、周圍組織炎性改變、膿腫及結石等征象，幫助臨床確立對闌尾炎的診斷，對急性闌尾炎陽性預測值為86%，陰性預測值為91%，準確性為89%。本組資料有7例假陰性，主要是由于闌尾直徑尚小于6 mm和由于患者腸道準備不充分影響闌尾的顯示。

綜上所述，MSCT在不采用消化道對比劑情況下在臨床懷疑闌尾炎患者中對闌尾顯示率約為76.6%，且能檢出急性闌尾炎引起闌尾增粗、壁增厚強化、周圍組織炎性反應、闌尾結石及膿腫形成，幫助臨床確立闌尾炎的診斷，而且操作簡便快捷，可以作為急性闌尾炎急診CT檢查方案。

1 龔靜山，徐堅民，周康榮.急腹癥的螺旋CT評價.國外醫學臨床放射學分冊，2002，25:25-28.

2 張國良，陳九如.急性闌尾炎的CT檢查與診斷.中國醫學計算機成像雜志，2005，11:180-183.

3 Rao PM，Rhea JT，Noveline NA，et al.Helical CT scanning with contrast material administered only through the colon for imaging suspected appendicitis.AJR，1997，169:1275-128.

4 Lane MJ，Liu DM，Huynh MD，et al.Suspected acute appendicitis:nonenhanced helical CT in 300 consecutive patients.Radiology，1999，213:341-346.

5 Weltman DI，Yu JX，Krumenacker J，et al.Diagnosis of acute appenicitis:comparison of 5-and 10-mm CT sections in the same patient.Radiology，2000，216:172-177.

6 Rao PM，Rhea JT，Noveline NA，et al.Helical CT technique for the diagnosis of appendicitis:prospective evaluation of a focused appendix CT examination.Radiology，1997，202:139-144.

7 Gore RM，Miller FH，Pereles FS，et al.Helical CT in evaluation of the acute abdomen.AJR，2000，174:901-913.

8 Rao PM，Rhea JT，Novelline RA.Helical CT of appendicitis and diverticulitis.Radiol Clin North Am，1999，37:895-910.