髕股關(guān)節(jié)排列紊亂的CT參數(shù)測(cè)量

肖國(guó)偉 韓楚源 崔玲

膝關(guān)節(jié)疼痛的患者通常伴有髕股關(guān)節(jié)排列紊亂，對(duì)于不明顯的排列紊亂則要求精細(xì)的檢查手段。了解髕股關(guān)節(jié)的排列關(guān)系對(duì)于骨科醫(yī)師對(duì)疾病的診斷和治療，特別是對(duì)可能進(jìn)行的手術(shù)治療具有重要意義［1］。本研究采用圖像疊加測(cè)量法，并為適合動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)髕股關(guān)節(jié)的要求，選擇屈膝0°和30°2種情況下重復(fù)測(cè)量7個(gè)參數(shù)，對(duì)膝關(guān)節(jié)疼痛患者的髕骨軌跡做出定量、定性分析，嘗試獲得一種有效的檢出潛在性髕股關(guān)節(jié)排列紊亂的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2005至2009年患者28例，男22例，女34例;年齡25～68歲;其中單膝關(guān)節(jié)痛18例，雙膝關(guān)節(jié)痛10例。患者均有不同程度的行走時(shí)膝前痛，尤以上下樓時(shí)癥狀加重，15例伴有下蹲困難，16例同時(shí)伴有壓髕征陽性。

1.2 CT掃描 患者仰臥，每個(gè)膝關(guān)節(jié)在伸展位和屈膝30°掃描，在股四頭肌放松狀態(tài)下，以髕骨中心作為中心點(diǎn)，掃描范圍自脛骨平臺(tái)至髕骨上緣，層厚5 mm，間隔5 mm，骨窗(窗寬800～1500 Hu，窗位150～300 Hu)。疊加法測(cè)量者篩選髕骨最大層面和股骨髁間凹下10 mm層面，疊加法采用Addition圖像處理軟件疊加2層面的同序列圖像;單層法測(cè)量則選擇髕骨軸位層面，分別在伸展位和屈膝30°2種角度進(jìn)行測(cè)量。

1.3 測(cè)量方法 用線距離和角度測(cè)量方法，每項(xiàng)測(cè)量重復(fù)3次，分別測(cè)的7個(gè)參數(shù)值。(1)髕骨傾斜角:髕骨內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面組成鈍角∠ERI(圖1);(2)股骨滑車溝角:股骨內(nèi)外髁最高點(diǎn)(E’、I’)分別與滑車溝最低點(diǎn) T的連線組成的角∠E’TI’(如圖1)，認(rèn)為最高度數(shù)應(yīng)小于150°［2］;(3)髕股協(xié)調(diào)角:H’T為滑車溝角的角平分線，RT為髕骨中央嵴最低點(diǎn)與滑車溝角最低點(diǎn)的連線，RT與H’T的夾角為髕股協(xié)調(diào)角(也叫適合角)。認(rèn)為正常平均角度為－6°，大于16°為異常［3］(正值越大，則向外移位越大;負(fù)值大，則向內(nèi)移位，但髕骨向內(nèi)移位很少見);(4)外側(cè)髕骨角:股骨內(nèi)、外髁最高連線與髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面切線的夾角為外側(cè)髕骨角;(5)傾斜角:髕骨內(nèi)外側(cè)側(cè)點(diǎn)連線和股骨內(nèi)外側(cè)髁連線的夾角;(6)外側(cè)移位，作一垂線通過外側(cè)股骨髁最前點(diǎn)和髕骨最外側(cè)點(diǎn)的連線相交，髕骨連線被分成2部分，外側(cè)段和整個(gè)連線相比;(7)股骨髁間凹深度，通過外側(cè)股骨髁最高點(diǎn)和髁間凹最低點(diǎn)分別作髁后平行線，把后者作為中間線，此線分別到前者和髁后的垂直距離之比。

圖1 用線距離與角度測(cè)量方法

其中外側(cè)髕股角、髕骨傾斜角、傾斜角是考察髕骨傾斜的測(cè)量方法;適合角和外側(cè)移位是考察髕骨移位的測(cè)量方法;股骨滑車角和股骨滑車深度則是考察股骨滑車的形狀及發(fā)現(xiàn)股骨髁發(fā)育不良的參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC及其95%可信空間計(jì)算其變異性，臨床評(píng)定量表的信度(ICC)到0.9以上高度可信，0.75以上可信度較好，0.75以下可信度差，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 髕股關(guān)節(jié)CT測(cè)量參數(shù)的可信度分析 由表可見膝關(guān)節(jié)在伸展?fàn)顟B(tài)和屈膝30°狀態(tài)下可信度高的是:疊加測(cè)量法中的外側(cè)髕股角、髕骨傾斜角、髕股協(xié)調(diào)角、股骨滑車溝角;單層測(cè)量法中的外側(cè)髕股角、髕骨傾斜角。在膝關(guān)節(jié)伸展?fàn)顟B(tài)下，疊加法的髕股協(xié)調(diào)角、股骨滑車溝角和股骨髁間凹深度較使用單層法有更好的可信度(P＜0.05)。在膝關(guān)節(jié)屈曲30°狀態(tài)下疊加法和單層法差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1、2。

2.2 疊加法和單層法的ICC比較 疊加法測(cè)量各參數(shù)在屈膝0°和30°的情況下，其ICC值變化不顯著(P ＞0.05);單層法測(cè)量髕股協(xié)調(diào)角、股骨滑車溝角和股骨髁間凹深度在屈膝0°和30°的情況下ICC值有顯著變化(P＜0.05)。見表1、2。

表1 屈膝0°ICC值

表2 屈膝30°ICC值

3 討論

3.1 髕股關(guān)節(jié)紊亂的病因 髕股關(guān)節(jié)紊亂主要是由于它自身的解剖學(xué)基礎(chǔ)決定的，其中髕骨、股骨滑車、髕周支持韌帶、股四頭肌等組成結(jié)構(gòu)中任何一種結(jié)構(gòu)的異常均可能導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)紊亂。所以，在髕股關(guān)節(jié)CT掃描中，對(duì)髕股關(guān)節(jié)測(cè)量條件的選擇及參考點(diǎn)的選擇應(yīng)引起注意。由于髕骨最大軸位層面很少與髁間凹最明顯的層面出現(xiàn)在同一層面上［4］，特別是伸展位時(shí)，髕骨最大層面髁間凹往往不明顯，同樣髁間凹明顯時(shí)，髕骨嵴則不明顯或完全平滑。所以，我們將髕骨嵴最大層面與髁間凹最明顯層面疊加于同一幅圖像上，減少了因選點(diǎn)作線引起的測(cè)量困難。

3.2 各參數(shù)的可信度評(píng)價(jià) 由表1、2可見，外側(cè)髕股角、髕骨傾斜角疊加法測(cè)量和單層法測(cè)量均對(duì)考察髕骨傾斜有較好的可信度;髕股協(xié)調(diào)角(適合角)疊加法測(cè)量有很好的可信度(ICC＞0.9);在單層測(cè)量法很難測(cè)量屈膝0°的滑車角，表1中0°ICC的相關(guān)性遠(yuǎn)低于30°，所以股骨滑車凹角的疊加測(cè)量法具有好的可信度。外側(cè)移位在單層法和疊加法測(cè)量的ICC值低于0.8，由表知傾斜角、外側(cè)移位和股骨滑車深度的可信度相對(duì)要差。

由上可見，髕股關(guān)節(jié)紊亂的診斷不是根據(jù)一個(gè)指標(biāo)的異常就能做出診斷的，而是采用了多個(gè)指標(biāo)的CT檢查，甚至通過不同的檢查方法最后才得以做出定性、定量診斷。隨著科學(xué)的發(fā)展，不同的檢查技術(shù)也不斷完善。髕股關(guān)節(jié)排列紊亂的CT掃描是又一有效手段，為臨床早期診斷髕股關(guān)節(jié)紊亂提供更有力的依據(jù)，指導(dǎo)臨床治療。

1 董啟榕，鄭祖根，龔建平，等.髕股關(guān)節(jié)排列異常的CT檢查.中華骨科雜志，1999，19:142-144.

2 Schtzer SF，Ram sby GR，F(xiàn)ulkerson JP.The evaluation of patellofem oral pain using computerized tomographya preliminary study.Clin Orthop Relat Res，1986，204:286-293.

3 Delgado Martinez AD，Rodriguez Merchan EC，Ballesteros R，et al.Reproducibility of patellofemoral CT scan measurements.Int Orthop，2000，24:5-8.

4 余勉，馬兆龍，楊月鮮，等.膝關(guān)節(jié)橫斷層影像解剖學(xué).中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2003，21:319-324.