多模式靜脈自控鎮痛用于手術后疼痛的效果觀察

王進亮 劉云峰 籍萬鋒

2008年3月至2011年4月，筆者用高烏甲素復合芬太尼，氯胺酮，曲馬多，氟哌利多，多模式靜脈自控鎮痛治療手術后的中重度疼痛3110例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本課題共實施手術后患者3110例，有完整的病歷資料，獨立的疼痛治療及評估記錄單，男1900例，女1210例;年齡7～78歲;包括較大的五官科、普外科、骨科、胸外科、泌尿外科、婦產科手術后疼痛患者。患者及家屬提出鎮痛要求，經麻醉科醫師和外科醫師會診，視覺模擬評分法測定在6分以上，屬于中重度疼痛患者，或手術后預期疼痛強度為中重度疼痛者。

1.2 方法

1.2.1 符合進行多模式靜脈自控鎮痛的患者，簽定統一格式的知情同意書后，實施醫療操作。

1.2.2 “Y”型留置針穿刺開放便利患者且容易固定的四肢靜脈，透氣膠布充分固定，先給一個負荷量，可以是芬太尼0.001 mg/kg、曲馬多 1 mg/kg、高烏甲素 0.06 mg/kg、后連鎮痛泵持續靜脈自控注入泵內藥品，泵內的藥品可以是每小時給芬太尼 0.00017 mg/kg、曲 馬 多 0.17mg/kg、氟 哌 利 多0.0016 mg/kg、高烏甲素 0.006 mg/kg、氯胺酮 0.033 mg/kg。

1.2.3 采用如下配方

1.2.3.1 A方含高烏甲素、芬太尼、曲馬多、氟哌啶。適用于五官科手術，甲狀腺手術，胸腹壁手術，預期疼痛較輕者，剖宮產手術，脊柱手術后的疼痛患者。

1.2.3.2 B方含高烏甲素、芬太尼、氯胺酮、曲馬多、氟哌啶。適用于四肢骨折，胸腹腔大型手術后的疼痛患者，屬預期疼痛較重者。

1.2.4 按50 h流速量共置100 ml止疼泵內，藥物及0.9%氯化鈉取量至100 ml。無使用止疼泵內藥物禁忌證。

1.2.5 采用患者在持續輸注量的基礎上依據疼痛情況擠壓按鈕追加給藥劑量，單次給藥量0.5 ml，持續輸注量2 ml，鎖定時間15 min。

1.2.6 負荷量與手術中的麻醉藥物最好重疊為一項，爭取術中和術后鎮痛相連接，無鎮痛空白期，一般使用50 h可考慮停止，并根據手術及外傷范圍的大小、部位、神經支配情況決定所選擇鎮痛藥物劑量的大小及是否使用下一個鎮痛單元藥物。

1.2.7 使用中運籌所配備鎮痛藥物的總量，應有預見性，不應過大過小。

1.2.8 具體掌握各鎮痛藥物鎮痛作用相當劑量為，芬太尼0.1mg≈曲馬多100 mg≈氯胺酮33 mg≈高烏甲素8 mg，使用后12、24、48 h及以后隨機，視覺模擬評分法評估疼痛分數值，收集不良反應是否發生及程度情況、及時調整鎮痛藥物的使用種類及劑量，并按照預案計算疼痛平均分數降低值，匯總處理。

1.2.9 評估方法常用VAS，判斷標準采用衛生部醫政司、衛生部國際交流中心編著的《麻醉藥品臨床使用與規范化管理培訓教材》2005年9月1日版第12頁制定的治療計劃和目標(控制疼痛的標準是:數字評分法的疼痛強度＜3或達到0;24 h內的突發性疼痛次數＜3次;24 h內需要解救藥的次數＜3次)對比，由于視覺模擬評分法的主觀性，手術常常伴有劇烈的情緒反映，影響視覺模擬評分法的實施。

2 結果

2.1 疼痛評分 術后12、24、48 h分別采用視覺模擬評分法，測定所存在的疼痛。評分零分即無痛者為效果優秀，占66.1%，評分值下降6分以上為效果良好，占31.9%，組內其余病例均下降3分以上，屬效果明顯;大組全部病例平均下降值為5分。見表1。

表1 各時間段視覺模擬評分法評估疼痛評分 例

2.2 不良反應 嗜睡85例，眩暈54例，惡心嘔吐270例，尿潴留65例，便秘96例，皮膚瘙癢10例。

3 討論

術后疼痛的發生及強度與患者的耐受性，手術創傷的部位，范圍及程度有關，不同于生理性疼痛。合理的手術操作，如:不過度牽拉組織、電灼創面、電灼與結扎神經，縫合嚴密，適度沖洗，可減少術后疼痛的產生。合理的心理干預，對減輕術后疼痛亦有十分有效的作用。對于藥物解除手術后疼痛而言，需要消除生理性疼痛和病理性疼痛，抑制外周敏感化和中樞敏感化［1］。多種藥物聯合作用于手術創面及其傳導神經相應的脊髓后角，腦干等部位，分別干預疼痛的產生、傳導、調節、感受等環節，對抑制疼痛的產生起到疊加作用，各鎮痛藥物作用協同互補，具有鎮痛作用強、不良反應小，安全有效的特點。高烏甲素又名拉巴烏頭堿，為中藥烏頭提取的鎮痛藥，鎮痛作用有封頂效應，還具有局部麻醉、降溫、解熱和抗炎作用，據報道可提高實驗動物的痛閾［2］。諸鎮痛藥物聯合應用，進行多模式自控靜脈鎮痛，具有最大的鎮痛作用與不良反應比值，可能為鈉通道阻滯劑協同作用的結果［3］，是十分有效的急性疼痛鎮痛方法，適合于手術后疼痛患者。

1 黃宇光，楊世民主編.特殊管理藥品管理和臨床合理應用.第1版.北京:中國中醫藥出版社，2010.97.

2 蘇帆.高烏甲素的臨床應用及研究進展.實用疼痛學雜志，2009，5:50.

3 沈彥坡，李艷艷，曾紅.高烏甲素復合氯胺酮在術后患者自控皮下鎮痛中的應用.中華實用診斷與治療雜志，2008，22:620.