血必凈注射液對膿毒性休克患者中心靜脈血氧飽和度的影響

明自強 俞林明 呂銀祥

浙江省新昌縣人民醫院（浙江新昌312500）

膿毒性休克是指嚴重感染患者經足量液體復蘇仍持續低血壓 （收縮壓＜90mmHg或較基礎水平下降幅度超過40mmHg），伴有低灌流狀態 （乳酸性酸中毒，少尿或急性意識改變）或器官功能障礙的一組臨床綜合征[1]。良好的組織氧合是維持器官功能正常的重要前提，治療目標主要是使所有的器官組織維持適當的細胞氧合[2]。氧代謝參數是評價膿毒性休克治療效果的重要指標，其中，中心靜脈血氧飽和度 （ScvO2）對膿毒性休克的早期復蘇治療有重要的指導價值。筆者近年來應用血必凈注射液治療膿毒性休克，取得滿意療效?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2005年1月-2010年6月ICU收治的膿毒癥患者60例，隨機分為兩組。治療組30 例，男性 19 例，女性 11 例；平均年齡（60.20±10.20）歲；重癥肺炎18例，重癥急性胰腺炎2例，重癥膽囊炎5例，泌尿系膿毒3例，彌漫性腹膜炎2例。對照組30例，男性 17 例，女性 13 例；平均年齡（59.20±18.10）歲；重癥肺炎17例，重癥膽囊炎4例，重癥急性胰腺炎1例，泌尿系膿毒3例，彌漫性腹膜炎5例。兩組性別、年齡、入選前24h內急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）、原發膿毒部位等差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇 西醫診斷標準參照2004年美國胸科醫師學會（ACCP）和重癥醫學會（SCCM）聯席會議規定膿毒性休克的診斷標準：臨床上有明確的膿毒癥；有全身炎癥反應綜合征（SIRS）；收縮壓＜90mmHg或較原基礎值下降的幅度＞60mmHg至少1h，或血壓依賴輸液或藥物維持；有組織灌注不良的表現，如少尿（＜30mL/h）＞1h，或有急性神志障礙。中醫診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中厥脫證診斷及中醫辨證標準，主癥：神萎倦怠，面恍氣短，四肢欠溫或暖，口渴汗出，氣息微弱，舌質紅或淡紅，苔薄，脈細數（氣陰耗傷證）；或神恍驚悸，面色潮紅，汗出如油，口渴欲飲，飲不解渴，身熱心煩，四肢溫暖，舌光干枯無苔，脈虛數或結、代（真陰衰竭證）。年齡≥18歲。預期ICU住院時間≥24h。排除標準存在可影響ScvO2和血乳酸測值的因素，如一氧化碳中毒、高鐵血紅蛋白血癥、原發的肝臟或腎臟功能衰竭、藥物過量（雙胍類、硝酸鹽等）和中毒（氰化物等）者；不可逆的臨終狀態或者家屬要求放棄治療者；妊娠期婦女。

1.3 治療方法 兩組均予常規復蘇治療，包括液體復蘇、血管活性藥物的應用、抗膿毒、嚴格控制高血糖、氧療（包括機械通氣）、輸血、血液凈化等，經右鎖骨下靜脈或右頸內靜脈放置中心靜脈導管，拍攝X線片確認中心靜脈導管位于上腔靜脈內。治療組給予0.9%氯化鈉注射液100mL加血必凈注射液（天津紅日藥業集團提供）100mL靜滴，每日2次。對照組給予5%葡萄糖注射液250mL以同樣速度靜滴。兩組觀察期間不給予其他中藥湯劑或中成藥治療。均治療7d。

1.4 觀察項目 兩組分別在用藥前及用藥后2、4、6、12h經中心靜脈導管抽取中心靜脈血標本行血氣分析，測ScvO2。動、靜脈血氣分析及血乳酸測定采用美國GEM3000血氣-內環境監護分析儀（美國試驗儀器公司）進行測定，分析包由美國試驗儀器公司提供。同時觀察血流動力學指標：平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、心率（HR）。

1.5 統計學處理 采用SPSS 11.5統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗及 χ2檢驗。 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后ScvO2比較 見表1。兩組治療后2、4、6、12h 的 ScvO2水平較治療前均明顯升高 （P ＜0.01）。治療組治療后4、6、12h的ScvO2水平升高程度明顯大于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后ScvO2水平比較 （%，±s）

表1 兩組治療前后ScvO2水平比較 （%，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組比較，△P＜0.05。下同。

組 別 n 治療前 治療后2h 治療后4h 治療后6h 治療后12h治療組 30 48.00±5.50 55.01±4.55*66.02±3.09*△ 75.00±3.05*△ 76.00±2.80*△對照組 30 47.90±6.01 54.95±4.09*62.50±2.56* 70.49±2.55* 73.00±1.55*

2.2 兩組治療前后CVP比較 見表2。兩組治療后CVP無明顯變化（P＞0.05），組間比較也無顯著差異（P＞0.05）。

表2 兩組治療前后CVP比較 （mmHg，±s）

表2 兩組治療前后CVP比較 （mmHg，±s）

組 別 n 治療前 治療后2h 治療后4h 治療后6h 治療后12h治療組 30 14.05±4.84 14.18±5.00 14.30±4.51 14.30±4.74 14.35±4.05對照組 30 14.25±4.05 14.28±4.85 14.30±4.58 14.40±4.07 14.40±3.81

2.3 兩組治療前后MAP比較 見表3。兩組治療后2、4、6、12h MAP 均明顯升高（P＜0.01）。治療組治療后2h MAP升高程度大于對照組 （P＜0.01）， 治療后4、6、12h組間比較無顯著差異（P＞0.05）。

表3 兩組前后 MAP比較 （mmHg，±s）

表3 兩組前后 MAP比較 （mmHg，±s）

組 別 n 治療前 治療后2h 治療后4h 治療后6h 治療后12h治療組 30 46.75±5.65 61.30±3.51*△ 67.01±5.56*76.00±5.52*80.25±4.27*對照組 30 46.15±5.63 57.25±4.02* 65.72±5.55*72.25±4.27*78.05±3.35*

2.4 兩組治療前后HR比較 見表4。兩組治療后HR無明顯變化（P＞0.05），組間比較亦無顯著差異 （P＞0.05）。

表4 兩組治療前后HR比較 （次/min，±s）

表4 兩組治療前后HR比較 （次/min，±s）

組 別 n 治療前 治療后2h 治療后4h 治療后6h 治療后12h治療組 30 101.01±10.22 99.50±15.85 102.00±25.78 96.00±17.05 95.15±18.25對照組 30 100.56±16.25 99.00±16.32 102.10±19.43 796.87±14.35 97.15±18.36

3 討 論

目前關于膿毒性休克及MODS預防和救治大多數專家認為，治療的重點在于阻斷或控制其后出現的一系列病理連鎖反應，而SIRS是二者的發病基礎。血必凈注射液的主要成分為赤芍、川芎、丹參、紅花和當歸等活血化瘀藥，能拮抗 TNF-α、內毒素[3]及 IL-1、IL-6的釋放，保護血管內皮細胞[4]，增強單核細胞人類Ⅱ細胞抗原（HLA-DR）表達，促進免疫功能恢復[5]，清除氧自由基，改善組織灌注及微循環，從而能夠控制全身炎癥反應、對全身各組織器官起到保護作用。

ScvO2是組織氧利用的綜合指標之一，既可反映組織的氧消耗狀況，也可反映機體的循環狀態。膿毒性休克患者由于存在血流分布異常，導致微循環低灌注，局部組織氧輸送明顯減少；同時由于微循環障礙使血液流經組織毛細血管的時間延長，細胞從單位容量血液中攝取的氧量增多，以致靜脈血氧含量降低；另外，膿毒性休克患者處于高代謝狀態，氧消耗明顯增加。因此，膿毒性休克發病初期的ScvO2均明顯降低，提示機體氧儲備下降，全身組織器官處于缺氧狀態。

本觀察表明，在常規復蘇治療基礎上加用血必凈注射液治療膿毒性休克，可較大幅度升高ScvO2水平，機制可能為血必凈注射液及其有效成分可明顯降低血清中的TNF、IL-1、IL-6及NO水平，下調過高的炎癥反應[6]，從而改善血管收縮功能、減低毛細血管通透性，改善微循環，增加組織的氧輸送。血必凈注射液治療后2h MAP高于對照組，提示血必凈注射液可較快升高血壓，改善膿毒性休克患者的血流分布異常狀況，改善微循環。

觀察期間未見CVP及HR的變化?？赡芘c機械通氣、血管活性使用引起胸腔內壓力變化及血管壁張力增加影響CVP測值，以及應激狀態持續存在，大量兒茶酚胺釋放對心率的影響作用有關。

[1]American College of Chest Physicians/Society of Critical Care MedicineConsensusConference.Definitions for Sepsisand organ failure and guide-lines for the use of innovative therapies in sepsis[J].CritCareMed，1992，30（12）：864-874.

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[4]曹書華，王今達.血必凈對感染性多器官功能障礙綜合征大鼠組織內皮損傷保護作用的研究 [J].中國危重病急救醫學，2002，14（8）：489-491.

[5]張畔，曹書華，崔克亮，等.血必凈對多臟器功能障礙綜合征單核細胞HLADR表達影響的研究 [J].中國中西醫結合急救雜志，2002，9（1）：21-23.

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