集束化調腸方案對膿毒癥腸功能障礙患者腸道功能及炎癥反應的影響

謝東平 韓 云 李 芳 翁燕娜 麥舒桃

廣州中醫藥大學第二臨床醫學院（廣東廣州510370）

腸道在膿毒癥的發病中具有非常重要的地位。膿毒癥的患者容易發生腸功能障礙，導致腸道細菌、內毒素及相關代謝產物的移位，形成“二次打擊”，甚至誘發多器官功能障礙綜合征。筆者在既往調腸法研究的基礎上，參照現代膿毒癥集束化治療的理論，形成干預膿毒癥腸功能障礙的中醫集束化調腸方案[1]。該方案包括口服中藥湯劑、承氣湯類方灌腸、電針雙側足三里。本研究主要評價中醫集束化調腸方案治療膿毒癥腸功能障礙的臨床療效，并觀察其對膿毒癥患者炎癥反應的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年4月-2010年3月廣東省中醫院ICU住院的膿毒癥患者47例，膿毒癥、膿毒癥腸功能障礙診斷標準符合文獻[2]中診斷標準。腸功能障礙評分標準參照《多器官功能障礙綜合征（MODS）病情分期診斷及嚴重程度評分標準》[3]：腹部脹氣，腸鳴音減弱為1分；腹部高度脹氣，腸鳴音接近消失為2分；麻痹性腸梗阻，應激性潰瘍出血（具有1項即可確診）為3分。腸功能障礙的中醫證候診斷標準參考中醫臨床診療術語行業標準中的證候部分擬定為（1）腑實證：大便多日不通，矢氣無或頻轉矢氣，脘腹痞滿，按之則硬，腹痛拒按，發熱口渴，心煩躁擾，舌紅苔黃少津，脈沉數。（2）腑氣不通證：大便不通，脘腹脹滿，腹部隱痛或不痛，苔黃或膩，脈多滑。（3）陰虛腑氣不通證：大便干結、艱澀難下，多日一便，狀如羊屎，口鼻、咽喉、皮膚干燥，口渴，小便短黃，舌干少津，脈細。（4）寒積腑氣不通證：大便不通，脘腹脹滿或疼痛不適，喜溫惡寒，神疲倦怠，形寒肢冷，舌淡脈弱。納入標準：為符合膿毒癥診斷標準；存在腸功能障礙；年齡18～85歲；患者或家屬知情同意。排除：合并妊娠、活動性消化道出血者；腹部情況存在明確手術指征者；由于手術等原因導致禁食并存在灌腸禁忌證者；慢性疾病終末期出現全身衰竭者；合并存在腫瘤等嚴重影響疾病轉歸的基礎疾病者；不愿接受研究措施者。剔除依從性差，由于患者或家屬原因不能堅持按既定方案檢查者，以及要求放棄治療者；試驗中途非因不良反應退出試驗或不明原因自行退出試驗者；資料不全，無法判斷療效或安全性者。所有病例采用前瞻性隨機對照臨床研究，應用簡單隨機數字表法隨機分為治療組24例，對照組23例。治療組及對照組各有1例因自身原因中途退出，治療組2例及對照組1例在5d內死亡，資料收集不齊，均予以剔除，兩組的脫落率經統計學分析差異無統計學意義（P＞0.05）。最終進入統計分析的受試者共42例，其中治療組21例，對照組21例。兩組臨床資料比較見表1。差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 治療方法 兩組均參照SSC 2008年嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南給予抗感染、液體復蘇等一般治療，必要時機械通氣。針對腸功能障礙，兩組患者均予以腸內營養支持治療。治療組患者納入后進行腸功能障礙評分，根據腸功能障礙的嚴重程度實施相應的中醫集束化治療方案，在24h內達到如下的治療目標：保持每日成形或稀爛便1～3次，腸鳴音正常（4～6次），能耐受腸內營養。具體方法：（1）腸功能評分為1分者（17例），予以電針雙側足三里，中藥湯劑辨證應用。（2）評分為2分者（2例），予以電針雙側足三里治療，中藥湯劑辨證應用，必要時加用承氣湯類中藥灌腸。（3）評分為3分者（2例），同時予以中藥湯劑、電針雙側足三里、承氣湯類中藥灌腸治療。每12～24小時行腸功能評分及目標評估，根據評估結果重新決定治療方案的組合。達到治療目標者，維持或減輕干預手段的強度，未達到治療目標者，則遞進式強化干預直到實現集束化治療目標。綜合調腸方案3方面干預措施的具體內容為（1）中藥湯劑口服。所有病例給予小承氣湯加減，組方為大黃10g（后下），厚樸10g，枳實10g。腑實證加芒硝沖服；傷陰可仿增液承氣湯加減；脾虛合四君子湯；寒積腑氣不通證可仿附子大黃細辛湯加減。每日1～2劑。（2）承氣湯類方灌腸。組方為生大黃15g（后下），芒硝 10g（沖），枳實 30g，厚樸 30g。 可由臨床醫師根據患者情況對基本組方進行適當加減。以水500mL，煎取200mL，至37℃左右予保留灌腸，灌腸用肛管深度約10cm，每日1～2次。（3）電針雙側足三里。具體操作：常規消毒后，雙側足三里取30號3寸毫針，捻轉行針，均采用平補瀉法，得氣后連接電針儀，疏密波，頻率為20Hz，強度以針柄輕微顫動，患者能耐受為度，留針30min，每日2次。對照組未解大便3d后予開塞露80mL加入0.9%氯化鈉注射液100mL灌腸，如仍未能解出，次日可重復灌腸。兩組的臨床干預時間均為5d。

1.3 觀察指標 觀察兩組住院期間生存率、28d生存率、急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）、腸功能障礙恢復時間、腸功能障礙評分、血清二胺氧化酶（DAO，采用生化試劑盒測定，試劑購自武漢博士德生物工程有限公司）、血清C反應蛋白（CRP）、血清腫瘤壞死因子 α（TNF-α）及白細胞介素 10（IL-10）。CRP、TNF-α及IL-10采用ELISA法測定，試劑購自武漢博士德生物工程有限公司。

1.4 統計學處理 應用SPSS 13.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗、秩和檢驗及檢驗或確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組主要療效評價指標比較 在進行生存分析時，將原剔除的死亡患者重新納入進行分析。對未滿28d出院的患者進行隨訪，結果出院患者無1例在28d內死亡。對兩組患者住院期間生存率進行比較分析，結果治療組有2例死亡，對照組有3例死亡，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較 見表2。兩組患者治療后APACHEⅡ評分均明顯下降 （P＜0.05），組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較 （分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 n 治療前 治療后治療組 21 20.90±6.58 10.00±3.62*對照組 21 20.52±6.62 12.19±4.85*

2.3 兩組治療前后腸功能障礙評分改善情況比較 見表3。兩組腸功能障礙評分治療后均明顯改善（P＜0.05），治療組優于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后腸功能障礙評分改善情況比較（n）

2.4 兩組治療前后血清DAO水平比較 見表4。兩組治療后血清DAO水平均明顯下降（P＜0.05），治療組下降幅度大于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后血清DAO水平比較 （mmol/L，±s）

表4 兩組治療前后血清DAO水平比較 （mmol/L，±s）

組別 n 治療前 治療后治療組 21 3.14±1.06 1.48±0.51*△對照組 21 3.43±1.16 2.19±1.12*△

2.5 兩組治療前后血清CRP、TNF-α、IL-10比較 見表5。兩組治療后血清CRP、TNF-α、IL-10水平均明顯降低（P＜0.05），治療組治療后血清CRP下降程度優于對照組（P＜0.05），血清 TNF-α、IL-10 水平無明顯差異（P＞0.05）。

表5 兩組治療前后 CRP、TNF-α、IL-10水平比較 （±s）

表5 兩組治療前后 CRP、TNF-α、IL-10水平比較 （±s）

TNF-α（ng/L）組別治療組（n=21）對照組（n=21）治療前治療后治療前治療后CRP（mmol/L）112.89±55.82 51.55±33.62*△110.47±44.96 76.62±28.70*IL-10（ng/L）2.52±1.71 2.23±2.23 1.91±1.16* 1.66±1.56*2.94±2.35 2.32±2.23 2.31±1.46* 1.61±1.26*

2.6 不良反應 對照組無不良反應發生。治療組有3例出現腹瀉，表現為解黃色稀爛便，甚則為稀水樣便，超過每日5次，停用中藥口服及灌腸治療后緩解。兩組不良反應發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

集束化治療是現代膿毒癥治療的重要理論，是在循證醫學研究的基礎上，明確指出在嚴重感染和感染性休克確診后立即開始并應在短期內 （如6h或24h）必須迅速完成的治療措施[4-5]。其核心是將各自獨立的干預手段整合為整體化的“集束化治療策略”，以期最大限度地發揮綜合治療效應[6-7]。根據前期的文獻研究結果及筆者應用調腸法的臨床經驗，將具有改善腸功能障礙的中醫干預方法進行整合，形成了一套集束化調腸方案。本方案中藥湯劑口服、承氣湯類方灌腸及電針雙側足三里。在中藥湯劑方面，筆者認為膿毒癥患者，尤其是老年膿毒癥患者多表現為本虛標實證，腸功能障礙的膿毒癥患者雖然多符合中醫的腑氣不通證，但表現為腑實證的屬于少數，因此選用緩下的小承氣湯作為中藥湯劑基本方。同時在具體的加減法中不進行限制，由臨床醫師根據患者的實際情況加以調整，但總的目的是實現“腑氣通”。承氣湯類方灌腸同樣具有明確的改善腸道功能的作用。在一些存在口服藥物禁忌證的情況，承氣湯類方灌腸更是一種有效的干預手段。針刺足三里對于促進胃腸功能、保護胃腸黏膜的作用已為大量的臨床觀察及實驗研究所證實。目前的研究結果表明，針刺足三里能夠通過多個環節對胃腸功能進行調節，包括改善神經調節、調節胃腸激素的分泌、改善胃腸黏膜的血循環、清除氧自由基等炎癥介質、加強腸壁屏障功能等多個方面[8-11]。因此，針刺足三里治療有可能成為膿毒癥腸功能障礙的基礎治療。根據我們的研究結果，集束化調腸方案有助于早期實現腸道治療目標，進而改善膿毒癥腸功能障礙患者的腸功能障礙評分，降低血清DAO濃度，改善腸道的屏障功能。

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