東中西部社區衛生服務站醫保納入及實施效果比較分析

王云霞 王 芳 李永斌 秦懷金 秦 耕 劉利群 周 巍 盧祖洵

1. 華中科技大學同濟醫學院公共衛生學院 湖北武漢 430030

2. 衛生部婦幼保健與社區衛生司 北京 100044

社區衛生服務在城市公共衛生服務和基本醫療服務中發揮著重要的網底作用，社區衛生服務與醫保制度的銜接是社區衛生服務體系建設的重要工作[1-2]，有利于社區衛生服務長效、穩定籌資機制的建立，方便參保人員就醫，有效分流患者。[3]從目前兩者的銜接情況來看，社區衛生服務中心醫保政策實施情況總體較好，醫保定點的比例在90%以上[4]，而社區衛生服務站由于硬件設施、人員配置和經費支持相對落后，在醫保政策的落實方面存在一定的困難。并且，經濟發展水平對基層衛生服務體系建設有重要影響，我國東、中、西部經濟發展不平衡，這對社區衛生服務站醫保納入政策的落實有所影響。本研究利用社區衛生服務全國重點聯系城市常規監測數據，對調查地區進行東、中、西部的劃分，旨在了解我國不同經濟發展水平地區社區衛生服務站醫保政策的落實現狀，比較其實施效果，發現問題，為進一步完善相應政策提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料主要來源于2009年36個重點聯系城市(區)社區衛生服務機構常規監測資料中社區衛生服務站的相關數據。在進行縱向比較時，還利用了2007年的基線調查和2008年第一次常規監測數據。2009年重點聯系城市共有社區衛生服務站5 870家，其中填寫常規監測有效問卷的有5 651家，占96.27%。

1.2 東、中、西部地區的劃分方法

按照國家統計局東、中、西部地區的劃分標準[5]，本研究將36個重點聯系城市(區)進行了區域劃分，東、中、西部分別包括14、8、14個城市(區)。其中，東部地區包括：北京、天津、石家莊、沈陽、鐵嶺、南京、杭州、廈門、濟南、青島、深圳、海口、上海長寧區、上海松江區；中部地區包括：陽泉、長春、哈爾濱、合肥、南昌、焦作、武漢、湘潭；西部地區包括：包頭、南寧、柳州、成都、遵義、昆明、拉薩、西安、蘭州、西寧、銀川、烏魯木齊、石河子、重慶渝中區。本研究雖未按照嚴格的隨機抽樣方法進行抽樣，但所涉及的城市基本上覆蓋了東、中、西部地區的主要城市，因此，其研究結果可在一定程度上反映我國東、中、西部地區的基本情況。

1.3 統計分析方法

采用Epidata3.0錄入數據，運用SAS9.0進行統計分析。主要運用描述性統計分析的方法，由于本研究所用數值型變量均不服從正態分布，因此，選用中位數代表其集中趨勢。兩組間中位數的比較采用wilcoxon秩和檢驗，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，不同區域間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 東中西部地區重點聯系城市衛生經費投入情況

2009年，東、中、西部地區各重點聯系城市平均衛生事業經費總額分別為130 020.43萬元、64 624.61萬元和30 228.00萬元，不同區域間差異有統計學意義(P<0.05)；東、中、西部地區各重點聯系城市的平均社區衛生服務專項經費總額差異無統計學意義(P>0.05)，但不同區域間人均社區衛生服務經費的差異有統計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 2009年不同區域衛生經費投入情況

2.2 調查對象基本情況

2.2.1 社區衛生服務站的基本情況

2009年，重點聯系城市東、中、西部地區分別有社區衛生服務站3 763、756和1 132家，分別占66.59%、13.38%和20.03%。比較不同區域社區衛生服務站的基本情況發現，東、中、西部地區社區衛生服務站的平均服務人口和平均固定資產總額均依次遞增(P<0.05)；東、中部地區平均業務用房面積和平均臨床醫生數(中位數，下同)相當，西部地區高于東部和中部地區(P<0.05)；中、西部地區的平均在崗工作人員總數高于東部地區(P<0.05)(表2)。

2.2.2 納入醫保定點的情況

社區衛生服務站醫保定點機構有3 681家，占65.14%。東部和西部地區社區衛生服務站醫保定點的比例分別是66.52%和66.43%，高于中部地區的56.35%(P<0.0001)(表3)。

表2 東中西部地區社區衛生服務站基本情況

表3 2009年東中西部地區社區衛生服務站納入醫保定點情況

2.3 衛生服務提供與利用

2.3.1 門診服務數量

2009年，醫保定點和非定點站平均門急診服務量分別為7 500人次和4 325人次，醫保定點站高于非定點站(P<0.0001)。不同區域內，東部和西部地區醫保定點站的平均門診服務量均高于非定點站(東部：P<0.0001；西部：P<0.0001)，中部地區醫保定點站與非定點站門診服務量的差異無統計學意義(P=0.1599)。

2007—2009年，東、中、西部地區醫保定點站的平均門診服務量均呈增長趨勢；非定點站中，除了東部和西部地區2009年的平均門診量分別下降了14.16%和11.87%外，其他的平均門診量都有所增長(表4)。

2.3.2 門診服務效率

(1)醫生日均門診服務數量

2009年，東、中、西部地區醫保定點站醫生日均門診服務數量分別為13.00、10.18和9.76人次，非醫保定點站分別為8.81、9.77和8.66人次。東、西部地區醫保定點站醫生日均門診服務數量數都高于非定點站(東部：P<0.0001；西部：P=0.0065)，中部地區醫保定點與非定點站差異無統計學意義(P=0.9978)(圖1)。

表4 2007—2009年醫保定點與非定點社區衛生服務站平均門診服務情況(人次，%)

圖1 東中西部地區醫保定點與非定點站醫生日均門診服務提供情況

縱向比較，2007—2009年東、中、西部醫保定點站醫生日均門診服務數量的年均增長率分別為7.94%、11.77%和11.29% ，非醫保定點站的年平均增長率分別為20.22%、10.72%和1.62%。除東部地區外，中部和西部地區醫保定點站醫生日均門診服務量的年均增長率均高于非定點站。

(2)轄區居民人均門診服務利用量

2009年，東、中、西部醫保定點站轄區居民人均門診服務利用量分別為1.15、1.02和0.99人次，非醫保定點站分別為1.40、0.85和0.86人次。東部地區醫保定點站居民人均門診服務利用數量低于非定點站(P<0.0001)；中部地區醫保定點與非定點站的差異無統計學意義(P=0.3349)；西部地區醫保定點站高于非定點站(P=0.0030)(圖2)。

2007—2009年，東、中、西部地區醫保定點站居民人均門診服務利用量的年均增長率分別為14.40%、12.12%和8.73%，非定點站分別為32.54%、4.39%和0。除東部地區外，中部和西部地區醫保定點站居民人均門診服務利用量的年均增長率均高于非定點站。

2.4 收入情況

2.4.1 業務收入

2009年，醫保定點和非定點站的平均業務收入分別為33.19萬元和20.00萬元，醫保定點站高于非定點站(P<0.0001)。在不同區域內，東、中、西部地區醫保定點站的平均業務收入均高于非定點站(P<0.0001)。2008和2009年，東部和西部地區醫保定點站平均業務收入的環比增長率均高于非定點站，但中部地區醫保定點站平均業務收入的環比增長率低于非定點站(表5)。

圖2 東中西部地區醫保定點與非定點站居民人均門急診服務利用情況

表5 2007—2009年醫保定點與非定點社區衛生服務站平均業務收入情況(萬元，%)

2.4.2 醫保收入及占業務收入比例

在醫保定點社區衛生服務站中，有醫保收入的2 675家，占72.67%。其中，東、中、西部地區有醫保收入的社區衛生服務站分別有1 754、332、589家，各占70.08%、77.96%、78.28%，其差異具有統計學意義(P<0.0001)。

有醫保收入的社區衛生服務站平均醫保收入為14.41萬元，平均業務收入38.80萬元，醫保收入占業務收入的比例平均為37.14%。東、中、西部地區的平均醫保收入、平均業務收入和醫保收入占業務收入比例的差異均有統計學意義(P<0.05)，表現為東部較高，西部次之，中部最低(表6)。

表6 2009年社區衛生服務站醫保收入情況

3 討論

從不同區域社區衛生服務站的基本情況來看，西部地區社區衛生服務站的服務人口、固定資產總額、業務用房面積和在崗工作人員數量均高于東、中部地區，提示西部地區社區衛生服務站的規模大于東、中部地區。而東部地區人均社區衛生服務經費分別約為中部和西部地區的2倍和1.5倍。在醫保政策的落實和實施效果方面，東、中、西部地區表現出不同的特點。

3.1 不同區域社區衛生服務站醫保定點比例存在差異，存在未及時啟動醫保補償業務的現象

3.1.1 東、西部地區社區衛生服務站醫保定點比例高于中部地區

2009年，重點聯系城市社區衛生服務站醫保定點的比例僅為65.14%，總體水平較低，東、西部地區社區衛生服務站醫保定點比例高于中部地區。從各地區的經濟發展水平和衛生經費的投入來看，東部地區具有明顯優勢，西部地區經濟發展水平低于中部地區，但人均社區衛生服務經費卻高于中部地區，說明西部地區較為重視社區衛生服務的發展，并給予了一定的資金支持。另外，西部地區在“西部大開發戰略”的帶動下，能夠享有一定的政策傾斜，同時，由于擁有較多的國際組織援助衛生項目，這些項目在一定程度上為西部地區衛生事業的發展提供了財政支持。而中部地區在與西部地區經濟發展水平和經費投入相差不大的情況下，主要依靠本地區力量發展衛生事業，與西部地區相比，在財力和政策支持方面處于相對“弱勢”。是否由于此種“弱勢”導致部分政策在落實過程中出現“中部凹陷”還有待進一步考證。

3.1.2 東、中、西部地區均存在醫保定點站未及時啟動醫保補償業務的現象

醫保定點站中，東、中、西部地區有醫保收入的站所占比例均不及80%，說明各地區均存在社區衛生服務站納入醫保定點后未及時啟動醫保補償業務(社區衛生服務站納入醫保定點機構但無醫保收入)的情況。其原因可能包括以下三個方面[6]：(1)社區衛生服務站納入醫保定點后，啟動補償業務的設備配備需自行負擔，由于社區衛生服務站自身經濟能力有限，導致配套設施未能及時落實；(2)部分領導對醫保工作的認識不到位，難以積極主動的落實醫保工作；(3)醫保補償需要經過一定的程序，在本調查進行時，可能部分機構的補償程序尚未完成。

3.2 納入醫保定點有利于引導醫保患者到社區就診，提高社區衛生服務站的服務量與業務收入

3.2.1 納入醫保定點對引導醫保患者到社區衛生服務站就醫發揮了重要作用

社區衛生服務站納入醫保定點機構需符合一定條件并通過相關行政部門審核批準，因此，醫保定點站可能在人員和設備配備等方面存在一定優勢，其服務提供能力可能在納入醫保定點之前就強于非醫保定點站。但醫保定點站服務提供量和業務收入的持續增長，且增長率均高于非定點站，說明醫保定點站有著更好的發展態勢，提示醫保政策在引導醫保患者到社區衛生服務機構就醫、增加社區衛生服務站收益方面發揮了一定的作用。[7]

3.2.2 東、西部地區醫保定點站服務量與業務收入持續增長，中部地區效果不明顯

全國重點聯系城市醫保定點站的平均門急診人次顯著高于非定點站，不同區域內，東、西部地區醫保定點站平均門診人次均顯著高于非定點站。2007—2009年，醫保定點站平均門急診服務量持續增長，東、西部地區效果明顯。服務量的增加直接導致業務收入的增長，醫保定點站的平均業務收入顯著高于非定點站，不同區域內醫保定點與非定點站平均業務收入的增長態勢與服務量基本一致。需要指出的是，醫保政策對中部地區社區衛生服務站服務提供量及業務收入的影響不明顯。有研究表明，56%的醫保患者可以通過政策優惠措施來影響其擇醫行為[8]，中部地區醫保政策的導向作用難以發揮，可能與該區域社區衛生服務機構醫保政策優惠幅度較低有關。

3.3 不同區域醫保定點與非定點站的社區衛生服務提供效率和服務利用率的差異各不相同

醫生日均門診服務提供量和轄區居民人均門診服務利用量分別從供方和需方的角度反映了社區衛生服務站的服務提供效率與利用率。

3.3.1 東部地區醫保定點站服務提供效率高于非定點站，但居民服務利用率低于非定點站

東部地區醫保定點站的醫生日均門診服務提供量雖然在2009年有所下降，但仍顯著高于非定點站；而同期其居民人均門診服務利用量顯著低于非定點站。

3.3.2 西部地區醫保定點站服務提供效率與利用率均高于非定點站，中部地區無明顯差異

2007—2009年，西部地區醫保定點站的醫生日均門診服務提供量與居民人均門診服務利用量均顯著高于非定點站，這說明在醫保政策的影響下，西部地區醫保定點站具有更快的發展速度；中部地區醫保定點與非定點站的醫生日均門急診服務提供量與轄區居民的服務利用量均無統計學差異。

3.3.3 東部地區醫保定點站服務提供量的增長率低于中、西部地區

2007—2009年，東部地區醫保定點站醫生日均門診服務提供量的年平均增長率在三個地區中最低。從其醫生日均門診服務提供量變化的趨勢來看，2008年最高，約為中部和西部定點站的1.5倍和1.4倍，在此種較高水平下，醫生服務提供效率的進一步提高受到限制。2009年，東部地區醫生日均服務提供量有所降低，但其醫保定點站的平均門急診服務量依然高于2008年，可能是由于定點站為滿足服務提供的需要而增加了醫生數量的結果。另外，東部地區定點站的服務提供量和轄區居民的服務利用率均呈持續增長，若其醫生服務提供效率增長受限、醫生數量未及時補充，在未來幾年可能出現難以滿足服務提供需求的情況。

3.4 醫保收入占業務收入的比例總體較低，醫保政策仍有較大潛力

有醫保收入的社區衛生服務站醫保收入占業務收入的比例平均為37.14%，東部地區所占比例最高，亦不及45%。一方面，說明醫保患者占社區就診患者的比例處于較低水平；另一方面，也提示部分社區衛生服務站納入醫保定點后，可能未及時把符合醫保規定的社區衛生服務項目納入基本醫保支付范圍[4]，從而影響了參保患者的就診。同時，在基本醫療保險的服務范圍、用藥范圍、診療項目范圍等約束下，社區衛生服務站為醫保患者采取了價格較為低廉的服務，也降低了醫保患者的醫療費用。[6]醫療保險制度的持續發展需要不同功能層次的醫療衛生機構[9]，社區衛生服務的發展有利于醫療保險基金的穩定及費用的控制[2]；而醫保政策作為引導患者就醫的重要手段以及穩定的籌資方式，在社區衛生服務機構有較大發展潛力。

4 建議

4.1 加大財政投入，提高社區衛生服務站醫保定點的比例

建立社區衛生服務站專項扶持基金，用于社區衛生服務站的基礎建設和人才培養，使較多的社區衛生服務站逐步達到標準及時納入醫保定點。需要注意的是，在進行財政扶持時，應適當對中部地區進行傾斜，以促進中部地區社區衛生服務站與醫保政策的銜接，縮小區域差距。同時，中部地區相關部門也應提高自身認識，充分了解醫保政策對社區衛生服務持續發展的重要性，加大社區衛生服務站醫保實施力度，完善醫保配套政策，通過降低自付比例和起付線等優惠措施增加社區醫保的吸引力。

4.2 適度增加東部地區醫保定點站人員數量，提高服務提供能力

較為充足的人員配備是社區衛生服務機構為居民提供方便、及時服務的前提。社區衛生服務的特點決定了社區醫生需要較長時間與病人溝通。因此，服務效率可能受到一定影響。針對東部地區醫保定點社區衛生服務站醫生服務效率較高、增長空間有限的現狀，建議東部地區按照醫保定點站的服務人口、服務量、服務效率和能力等指標重新測算機構的人員配置，特別是臨床醫生的配置數量。對于臨床醫生數量不足的機構及時補充人員，以提高定點站的服務提供能力，降低在崗醫生的工作壓力，滿足居民服務利用需求，保證服務質量。

4.3 促進社區衛生服務站與醫保政策的有效銜接，充分發揮醫保政策效果

社區衛生服務站與醫保政策有效銜接才能使醫保政策的效用充分發揮。社區衛生服務站納入醫保定點后應及時啟動醫保補償業務，相關部門應督促醫保定點站在一定時間內完成設備配備及聯網等一系列工作，對于確實存在經濟困難的機構，地方政府應根據實際情況給予一定的財政補償。另外，醫保定點站應按照規定更新醫保服務項目，將符合醫保規定的項目及時納入醫保支付范圍，以方便參保居民服務利用、增加機構醫保收入。同時，加大社區醫保宣傳力度，引導更多參保居民到社區就醫。

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