政府與非政府舉辦社區衛生服務中心醫保納入及實施效果比較分析

董曉欣 李永斌 王云霞 王 斌 劉利群 周 巍 胡同宇 盧祖洵

1. 華中科技大學同濟醫學院公共衛生學院 湖北武漢 430030

2. 衛生部婦幼保健與社區衛生司 北京 100044

按照政府主導，鼓勵社會力量參與，多渠道發展社區衛生服務的原則，我國已基本形成政府、企事業單位、社會團體或個人舉辦社區衛生服務機構的多元化發展格局。納入醫保定點為社區衛生服務機構提供了持續的籌資機制，是社區衛生服務機構健康發展的必要條件，也是有效加速衛生資源社區轉移、優化衛生資源配置和降低醫療衛生費用的管理機制。[1]然而，不同舉辦主體社區衛生服務中心在資金與政策支持等方面存在的差異，可能導致醫保配套政策不能及時落實，其效果的發揮也會受到影響。目前，國內尚缺乏對不同主體舉辦社區衛生服務中心醫保實施效果的比較分析。本研究基于全國36個重點聯系城市(區)社區衛生服務中心大樣本、廣覆蓋的連續性常規監測數據，并綜合相關文獻研究，將社區衛生服務中心按照舉辦主體不同分為政府舉辦和非政府舉辦兩大類，其中政府舉辦包括政府直接舉辦和政府所屬大型醫療機構舉辦，非政府舉辦包括企事業單位、社會團體、個人及其他主體舉辦。通過比較兩類社區衛生服務中心醫保制度的實施情況，以及醫保定點、非醫保定點的社區衛生服務中心在實施效果方面的異同，探討社區衛生服務中心與醫保銜接的經驗和問題，提出政策建議。

1 資料與方法

本研究數據主要來源于2009年全國36個社區衛生服務重點聯系城市(區)常規監測數據，共調查了2 400個社區衛生服務中心。利用Epidata3.0建立數據庫，運用SAS9.2進行描述性統計分析，由于業務收入、醫保收入、服務量等相關數據不服從正態分布，因此，選用中位數代表其集中趨勢，比較時采用wilcoxon秩和檢驗。不同舉辦主體間率的比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 基本情況

2.1.1 社區衛生服務中心基本情況

2009年全國重點聯系城市社區衛生服務中心共2 400家，其中政府與非政府舉辦的分別有1 847家和553家，各占77%和23%。政府舉辦的社區衛生服務中心平均服務人口數為30 359人，高于非政府舉辦的社區衛生服務中心(22 927人)。政府舉辦的社區衛生服務中心的平均臨床醫師數為10人，略低于非政府舉辦的社區衛生服務中心(11人)。

2.1.2 社區衛生服務中心與醫保銜接情況

所調查的社區衛生服務中心中，納入醫保定點的有2 291家，占95.46%，其中政府舉辦的有1 768家，非政府舉辦的有523家。納入醫保定點的社區衛生服務中心中，有醫保收入的有1 926家，占醫保定點社區衛生服務中心的84.06%，其中政府與非政府舉辦的社區衛生服務中心有醫保收入的比例分別為85.63%和78.78%(表1)。

表1 2009年社區衛生服務中心納入醫保定點情況

2.2 衛生服務提供與利用

2.2.1 門診服務數量

政府舉辦的社區衛生服務中心平均年門診服務量(31 582人次)比非政府舉辦的社區衛生服務中心(23 427人次)高(P<0.05)。從不同舉辦主體來看，政府舉辦的社區衛生服務中心中，醫保定點的門診服務量(29 593人次)比非醫保定點機構(17 685人次)高(P<0.001)；非政府舉辦的社區衛生服務中心中，醫保定點與非醫保定點機構的門診服務量分別為22 239人次和19 950人次，其差異無統計學意義(P=0.92)。從不同醫保定點納入情況來看，醫保定點的社區衛生服務中心中，政府舉辦的門診服務量(29 593人次)比非政府舉辦的(22 239人次)高(P<0.001)；非醫保定點的社區衛生服務中心中，政府舉辦與非政府舉辦的社區衛生服務中心門診服務量分別為17 685人次和19 950人次，其差異無統計學意義(P=0.09)(表2)。

表2 2009年社區衛生服務中心門診服務提供情況(人次)

2.2.2 門診服務效率

(1)醫生日均門診服務數量

政府與非政府舉辦的社區衛生服務中心醫生日均門診服務提供量分別為12.54人次和8.86人次，政府舉辦的高于非政府舉辦的(P<0.001)。從不同舉辦主體來看，政府舉辦的社區衛生服務中心中，醫保定點與非定點機構醫生日均門診服務提供量分別為14.55人次和7.99人次，醫保定點高于非定點機構(P<0.001)；非政府舉辦的社區衛生服務中心中，醫保定點機構與非醫保定點機構醫生日均門診服務提供量的差異無統計學意義(P=0.31)。從不同醫保納入情況來看，醫保定點社區衛生服務中心中，政府與非政府舉辦的機構醫生日均門診服務提供量分別為14.55人次和8.9人次，政府舉辦的高于非政府舉辦的(P<0.001)；非醫保定點社區衛生服務中心中，政府舉辦的機構醫生日均門診服務提供量與非政府舉辦的差異無統計學意義(P=0.72)(表3)。

表3 2009年社區衛生服務中心醫生日均門診服務提供情況(人次)

(2)轄區居民年人均門診服務利用量

政府與非政府舉辦的社區衛生服務中心轄區居民人均門診服務利用次數分別為1.05人次和1.03人次，兩者差異無統計學意義(P=0.6087)。從不同舉辦主體來看，政府舉辦的社區衛生服務中心中，醫保定點與非定點機構人均門診服務利用次數分別為1.05人次和0.55人次，醫保定點機構高于非醫保定點機構(P<0.001)；非政府舉辦的社區衛生服務中心中，醫保定點與非定點機構人均門診服務利用次數的差異無統計學意義(P=0.14)。從不同醫保定點納入情況來看，醫保定點社區衛生服務中心中，政府舉辦的人均門診服務利用次數與非政府舉辦的差異無統計學意義(P=0.98)；非醫保定點社區衛生服務中心中，政府與非政府舉辦的機構人均門診服務利用次數分別為0.55人次和0.76人次，政府舉辦的低于非政府舉辦的(P=0.01)(表4)。

表4 2009年社區衛生服務中心轄區居民年人均門診服務利用情況(人次)

2.3 收入情況

2.3.1 業務收入

從不同舉辦主體來看，在政府舉辦的社區衛生服務中心中，醫保定點機構的年業務收入(224.29萬元)比非醫保定點機構(137萬元)高(P<0.001)；非政府舉辦的社區衛生服務中心中，醫保定點機構與非定點機構的年業務收入差異無統計學意義(P=0.172)。從不同醫保納入情況來看，政府舉辦的醫保定點社區衛生服務中心年業務收入高于非政府舉辦的醫保定點機構(P=0.0486)，但政府與非政府舉辦的非定點機構年業務收入的差異無統計學意義(P=0.12)(表5)。

表5 2009年社區衛生服務中心年業務收入(萬元)

2.3.2 醫保收入

2009年，政府與非政府舉辦的社區衛生服務中心醫保總收入占業務收入的比例分別為34.63%和41.89%，政府舉辦的低于非政府舉辦的(P=0.0418)；但政府與非政府舉辦的社區衛生服務中心醫保總收入差異無統計學意義(P=0.7482)(表6)。

表6 2009年社區衛生服務中心醫保收入情況

2.4 就診費用

無論是醫保定點還是非定點，政府與非政府舉辦機構的次均門診費用差異均無統計學意義(P>0.05)。其中，在政府舉辦的中心中，醫保定點機構次均門診費用高于非醫保定點機構(P=0.0245)；非政府舉辦的中心中，醫保定點機構與非醫保定點機構次均門診費用之間的差異無統計學意義(P=0.0732)(表7)。

表7 2009年社區衛生服務中心次均門診費用(元)

3 討論

3.1 政府與非政府舉辦的社區衛生服務中心醫保定點比例均較高，但都存在醫保補償未及時啟動的現象

國際經驗表明，基層衛生服務機構最好由政府舉辦[2]，這既是政府履行職能的需要，也是符合衛生事業內在規律的必然選擇。結果顯示，2009年全國重點聯系城市政府舉辦的社區衛生服務中心占77%， 2008年為75.6%，兩者相差不大，表明舉辦主體構成穩定，政府主導發展社區衛生服務中心的格局已基本形成，各地在強調政府主導發展社區衛生服務的前提下，工作比較務實，能充分利用社會資源來發展社區衛生服務。[3]

然而將結構適宜、功能合理和經濟有效的社區衛生服務體系納入基本醫療保險定點范圍，是建立醫療保險制度的需要[4]，也是社區衛生服務機構持續健康發展的必然選擇。本研究發現，政府和非政府舉辦的社區衛生服務中心醫保定點比例均達到95%左右，提示我國社區衛生服務中心與醫保銜接情況良好。但是分析發現，無論是政府舉辦還是非政府舉辦的社區衛生服務中心均存在納入醫保定點后未及時啟動醫保補償業務的現象，醫保籌資對社區衛生服務的補償作用未得到及時有效發揮，其中在非政府舉辦的機構中此現象更為突出，據調查主要是刷卡及醫療保險聯網等問題未及時解決[1]，其原因除了部分機構領導認識不到位之外，主要是啟動醫保補償業務需相應的資金支持，而非政府舉辦的機構自身經濟能力有限，政府對其補償政策也未能及時落實，非政府舉辦的機構運轉壓力較大。

3.2 社區衛生服務中心的門診服務效率比較

衡量社區衛生服務機構的效率，可以用綜合指標，即投入/產出，此外還可用一些指標側面反映服務效率的高低，如醫生日均工作量、日均門診量、轄區居民人均門診利用量等。[5]本研究主要用醫生日均門診服務數量和轄區居民人均門診利用量來分別反映社區衛生服務中心門診服務提供效率和利用效率。

3.2.1 政府舉辦社區衛生服務中心門診服務提供效率高于非政府舉辦

有調查表明，每全時醫生最大日工作負荷日門診量應為16～18人次。本研究結果顯示，無論政府還是非政府舉辦的社區衛生服務中心，醫生的日均門診服務提供量均低于此范圍最小值。分析原因[6]，主要是：(1)機構人員素質低，結構不合理，存在一定的人員閑置現象；(2)機構領導管理水平低下，未建立有效的管理運行機制和激勵機制，衛生人員工作積極性不高。除此之外，還與機構基本醫療設備缺乏，病人流向其他醫療機構等原因有關。但總的來說，政府舉辦的社區衛生服務中心門診服務提供效率要高于非政府舉辦的社區衛生服務中心，說明政府舉辦的機構在政策與資金支持下，服務開展較好，更能得到居民的認可。[7]

3.2.2 醫保定點社區衛生服務中心的服務利用水平較高

有研究表明，醫保政策的宣傳力度、導向作用和被認可程度對居民擇醫行為有重要影響。[8]本研究結果顯示，醫保定點中心在服務人次數和人均門診服務利用次數方面均高于非定點機構，這說明符合醫保納入標準的社區衛生服務中心人員、設備等條件具備一定優勢，更能吸引患者前來就診。同時，也表明醫保政策已對社區衛生機構發展發揮了積極作用：首先，政府提倡的將社區衛生服務機構納入醫保范圍，并對在社區衛生服務機構就診患者的報銷實行一定的政策傾斜收效明顯，引導了患者向社區分流，增加了社區機構的病人數量[9]；其次，醫保資金作為補償機制的重要方面，可推動社區衛生服務機構改善就醫環境、更新醫療設備，引進優秀人才、提高醫療水平，從而提高居民的滿意度。

3.2.3 納入醫保定點對政府舉辦社區衛生服務中心門診服務效率的影響更顯著

結果顯示，非醫保定點社區衛生服務中心中，政府舉辦的門診服務提供效率與非政府舉辦的差異無統計學意義；而醫保定點社區衛生服務中心中，政府舉辦的門診服務提供效率卻高于非政府舉辦的。其原因可能主要是：(1)醫保定點機構藥品零差率、雙向轉診等相關政策實施情況較好，而政府舉辦的機構由政府直接監管，更有利于配套政策的實施；(2)政府舉辦的機構財政支持大，醫保政策優惠幅度高，更能引導醫保患者前來就診；(3)納入醫保定點的政府舉辦社區衛生服務中心在機構管理與運行方面做了較多探索，比非政府舉辦的管理機制和激勵機制更加完善，醫務人員的工作積極性相對較高。

3.3 醫保政策已對社區衛生服務中心經濟收入產生一定影響，但醫保籌資水平仍有待提高

在業務收入方面，醫保定點社區衛生服務中心要高于非醫保定點社區衛生服務中心，說明納入醫保定點是提高社區衛生服務機構經濟收入的一個重要因素。究其原因，這些收入情況主要與門診服務人次數有關，服務量的提高可直接導致收入的增加。由上述討論可知，醫保定點社區衛生服務中心的服務人次數要高于非醫保定點社區衛生服務中心，可見醫保政策作為有效的籌資方式，可促進社區衛生服務機構的健康持續發展。

但是，政府與非政府舉辦的中心醫保收入占業務收入的比例均不高，其中政府舉辦的比例更低，兩者的結合只是低水平的結合，其原因可能是：(1)部分社區衛生服務機構納入醫保定點后，未能及時有效地落實城鎮職工或城鎮居民基本醫療保險扶持政策，未能把“符合醫保有關規定的社區衛生服務項目納入基本醫保支付范圍”[10]，在一定程度上限制了醫保患者的就診；(2)醫保覆蓋率不夠高，到社區衛生服務中心就診的醫保患者比例偏低。醫療保險補償穩定可靠，對完善社區衛生服務補償機制起重要作用，隨著衛生改革的深入，醫療保險對社區衛生服務的補償越來越重要，也是社區衛生服務持續發展的重要組成部分[11]，所以必須提高政府與非政府舉辦的社區衛生服務機構的醫保籌資水平，加大醫保籌資對社區衛生服務的補償力度。

3.4 醫保定點社區衛生服務中心的平均門診費用高于非醫保定點機構

政府與非政府舉辦的社區衛生服務中心就診人員平均門診費用差異無統計學意義，醫保定點社區衛生服務中心的平均門診費用卻高于非醫保定點社區衛生服務中心。分析原因，可能是：(1)門診費用納入統籌以后，居民醫療服務需求得以釋放；(2)由于門診費用面廣量大，門診醫療合理檢查、合理治療、合理用藥很難有統一的衡量標準，可能會存在醫生誘導需求的現象。[12]因此，在發揮醫保政策作用的同時，要加強制度建設，注意監控醫保定點社區衛生服務中心的醫療行為。

4 政策建議

2009年，全國重點聯系城市醫保政策和調控機制已對社區衛生服務中心發揮了積極作用，但制度建設仍有提升空間；政府舉辦具有一定優勢，應進一步加強政府主導作用，并給予非政府舉辦機構相應的財政和政策支撐。

4.1 堅持政府主導的同時需加強對非政府舉辦機構的指導

政府和社會力量共同承擔著推動社區衛生服務發展的責任，所以政府與非政府舉辦的社區衛生服務機構在參與醫療服務競爭中地位平等，需給予同等的政策支撐，扶持和指導非政府舉辦社區衛生服務機構的發展。

4.2 積極推進社區衛生服務中心與醫保銜接，并促進醫保定點機構尤其是非政府舉辦機構及時啟動醫保補償

政府要進行合理規劃和政策保障，加大對非醫保定點社區衛生服務中心的支持力度，使其符合醫保納入標準，積極推進與醫保銜接，充分發揮醫保政策對社區衛生服務機構發展的支持作用。政府要加快社區衛生服務機構與醫保聯網、刷卡信息化建設，并幫助社區衛生服務機構尤其是非政府舉辦的機構完成醫保配套設備的配置和補償手續，使醫保定點機構能及時啟動醫保補償業務，以保證醫療保險補償機制的順利運行。

4.3 提高社區衛生服務中心的門診服務效率

需對社區衛生服務中心尤其是非政府舉辦中心的管理人員進行管理知識培訓，精簡機構，完善管理機制和激勵機制，使有限的醫療資源得到有效利用。要及時有效地落實醫保優惠政策，引導患者向社區衛生服務機構流動。

4.4 加大醫保籌資對社區衛生服務中心的補償力度

要及時有效地落實城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險扶持政策，把符合醫保有關規定的社區衛生服務項目納入基本醫保支付范圍，并進一步擴大基本醫療保險覆蓋范圍，充分發揮醫療保險風險共擔的作用，從而加大醫療保險對社區衛生服務中心的補償力度，提高其補償在社區衛生服務中心收入中的比重。

4.5 規范醫療行為，控制醫保定點機構門診醫療費用

對于道德風險和誘導需求問題，不僅需要制定科學的支付和結算制度，實現對供方和需方的有效引導和約束，更需要加強對醫保定點機構醫療行為的監管，保證門診統籌基金合理安全運行。

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