浙江省鄉鎮衛生院基本藥物制度實施現狀與對策研究

汪 勝 黃仙紅 王小合

杭州師范大學醫藥衛生管理學院 浙江杭州 310036

2009年4月6日，中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》正式頒布，提出要加快建立以國家基本藥物制度為基礎的藥品供應保障體系，保障人民群眾安全用藥。[1]《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》也把初步建立國家基本藥物制度列為三年內“五項改革”的重要任務和目標，強調要建立比較完整的基本藥物遴選、生產供應和使用體系，保證群眾基本用藥的可及性、安全性和有效性，鄉村醫療衛生機構基本藥物直接配送覆蓋面力爭達到80%。[2]基本藥物制度的實施，將有力地促進鄉鎮衛生院的 “樞紐”功能和村衛生室的“網底”功能建設，這將作為農村衛生改革的突破口，為解決群眾“看病難”、“看病貴”問題發揮重要作用。

根據中央文件精神，浙江省2009年成立了基本藥物工作委員會，建立全省統一的網上藥品集中采購平臺，對國家規定的307種基本藥物實行全省統一網上招標和配送。同時結合浙江省情，在國家基本藥物目錄基礎上，增補了150種基本藥物。2010年2月25日起，首批30個縣(市、區)政府舉辦的基層醫療衛生服務機構全面實施基本藥物制度；2010年7月1日起，第二批39個縣(市、區)全面實施基本藥物制度。浙江省基本藥物制度實施方案規定，30張及以上住院床位的基層醫療機構對住院病人的用藥，可采購部分其他常用藥品，其使用的品種數量控制在總品種數的40%以內。本研究通過對浙江省首批實施基本藥物制度的縣(區)和鄉鎮衛生院進行抽樣調查，研究基本藥物制度實施的現狀和存在問題，并提出政策建議。

1 資料與方法

本研究通過隨機抽樣，在浙江省抽取5個地級市，每個市抽取1個實施基本藥物制度的縣(區)，樣本地區基本情況見表1。每個樣本縣(區)抽取3所鄉鎮衛生院，調查基本藥物制度實施后基本藥物配備使用情況、衛生服務量、機構收入和支出以及職工收入等方面的變化情況。

表1 2010年樣本地區的基本情況

調查采用定性和定量相結合的方法，定性訪談主要包括現場座談和關鍵知情人深入訪談；定量調查包括向縣(區)衛生行政部門和鄉鎮衛生院發放機構調查表以及處方抽驗。每個鄉鎮衛生院分別抽取2009年和2010年的3月、7月和11月第一個周一的處方，每個機構每天抽取20張，共120張。對全部樣本機構共1 800張處方的藥物品種數、金額以及抗菌藥、激素和注射劑的使用情況進行分析。

2 研究結果

2.1 基本藥物制度實施情況

2.1.1 基本藥物配備和使用

從配備藥物品種數來看，平均每所樣本機構配備了288種藥物，其中國家基本藥物168種(58.33%)，省級基本藥物85種(29.51%)。從藥物銷售額來看，平均每所樣本機構藥品銷售總額為366.68萬元，其中國家基本藥物銷售額為176.72元(48.19%)，省級增補藥物銷售額為96.97萬元(26.45%)(表2)。

2.1.2 門診處方用藥

對樣本機構2009年和2010年門診處方分析表明，平均處方藥品品種數沒有變化，但平均處方抗菌藥種數由2009年的0.75下降到2010年的0.70，含激素處方比例由12.51%下降到9.22%，含注射劑處方比例由45.61%下降到41.89%，平均處方金額從65.15元下降到40.38元(表3)。可能的原因是基本藥物制度的實施，減少了可選擇的此類藥物品種數，加強了基本藥物使用的培訓，以及實行了藥品“零差率”銷售，從而導致上述變化。

表2 2010年樣本地區鄉鎮衛生院基本藥物配備和使用情況

表3 2009—2010年樣本地區鄉鎮衛生院門診處方用藥情況

表4 2009—2010年樣本地區鄉鎮衛生院衛生服務量變化情況

2.2 基本藥物制度對鄉鎮衛生院的影響

2.2.1 衛生服務量變化

(1)門診服務

2009—2010年，樣本五縣(區)鄉鎮衛生院診療人次數總體呈增加趨勢，平均增長率為30.79%，其中D縣(區)增長幅度最大，達到116.37%，主要原因是該縣(區)屬于海島地區，近年來加強了各島嶼鄉鎮衛生院建設，導致總門診人次數大幅度增加(表4)。

(2)住院服務

2009—2010年，樣本五縣(區)中A、C、D三縣(區)鄉鎮衛生院出院人次數總體呈下降趨勢，但受E縣(區)影響，總體仍呈增加趨勢，增幅為5.11%(表4)。B、E兩縣(區)鄉鎮衛生院出院人數有所增加，主要原因是B、E兩縣(區)所屬鄉鎮衛生院規模較大，床位數多在30張以上，根據浙江省的規定，可以采購基本藥物目錄外的部分藥品，用藥選擇余地大且價格低，導致出院病人有所增加。

2.2.2 收入與支出變化

(1)收支結余

從收支情況看，2009年五縣(區)鄉鎮衛生院總收入均大于總支出，平均總收入和總支出分別為828.71萬元和580.93萬元；2010年五縣(區)中A、C、E三縣(區)總收入小于總支出，但總體看2010年五縣(區)收支基本持平，平均總收入和總支出分別為958.26萬元和943.39萬元(圖1)。

圖1 五縣(區)2009—2010年鄉鎮衛生院收支變化

(2)收入構成

從收入構成來看，2009—2010年五縣(區)鄉鎮衛生院總收入均在增加，平均財政收入所占比例由25.32%上升到36.34%，藥品收入所占比例由51.18%下降到39.88%，醫療收入所占比例由17.04%增加到18.26%(表5)。其中，A、B縣(區)財政收入比例增長幅度較大，相應藥品收入比例降幅也較大；五縣(區)醫療收入比例均變化不大。結合數據分析與定性訪談，產生上述變化的原因有三：一是各縣區隨著基本藥物制度的實施，財政投入有所增加；二是實施基本藥物制度的鄉鎮衛生院全部實行藥品“零差率”銷售；三是鄉鎮衛生院有提高醫療收費來轉移收入渠道的傾向。

表5 2009—2010年樣本地區鄉鎮衛生院收入及構成

2.2.3 職工人均收入變化

2009—2010年，五縣(區)15所樣本衛生院中，9所衛生院職工年人均收入增加，6所衛生院職工年人均收入減少，總體平均職工年人均收入由4.87萬元增加到5.16元，增長率為5.78%(表6)。訪談結果提示，部分基礎好、業務量大的鄉鎮衛生院實施基本藥物制度后，受基本藥物品種限制，部分診療業務不能開展，業務量下降造成職工收入降低；部分原來基礎弱、業務量小的鄉鎮衛生院，基本藥物價格大幅下降帶來門診量增加，使職工收入有所提高。但同一鄉鎮衛生院內，由于目前采用預發形式提供基礎性工資，工作績效尚未充分體現，職工收入差別較小。

表6 2009—2010年樣本地區鄉鎮衛生院職工人均年收入(萬元)

3 討論與建議

3.1 完善基本藥物目錄，加強合理用藥的宣傳培訓

基本藥物制度實施以后，雖然藥物品種總數不少，但因浙江省作為東部經濟發達省份，衛生服務過程中實際可用的藥品種類并不多，如樣本五縣(區)平均配備國家基本藥物總數僅168種。國家307種基本藥物中，相當一部分藥品是浙江省10～20年前使用的藥物。有必要進一步完善基本藥物目錄，合理增加藥物品種數量。探索納入不同廠家、不同價格檔次的同種藥品，以滿足居民用藥的選擇權。對于醫療服務能力較強和專科特色明顯的鄉鎮衛生院，在科學定位的前提下，允許配備適合住院和專科使用的常用藥物，特別是適當增加兒科、婦產科、慢病以及急救用藥，保持現有醫療服務功能。

從樣本機構處方查驗顯示，總體上抗生素、激素和注射劑的使用有所減少，但部分機構變化不大，甚至有所增加。這與醫務人員的用藥習慣和對基本藥物的科學使用能力有關。WHO反復強調，基本藥物是社會公眾能夠承擔得起的最好藥物。[3]有必要采取有效措施全面、深入地培訓和宣傳基本藥物政策，促使醫患雙方充分認識到推行該政策對合理配置醫藥資源、保護社會公眾藥品獲得的權利以及防止不合理用藥現象的發生等方面所起的重要保障作用。[4]

3.2 強化鄉鎮衛生院功能定位，引導病人合理分流

中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》指出：“鄉鎮衛生院負責提供公共衛生服務和常見病、多發病的診療等綜合服務。”這明確了鄉鎮衛生院不是向專科醫療發展，追求專科疾病或疑難病癥的診治。從衛生服務量變化來看，基本藥物制度實施以來診療人次數大幅度增加，出院人數總體減少，這與醫改的導向是一致的。但仍存在部分地區出院人數居高不下，甚至增加的趨勢。有必要通過基本藥物的價格優勢、醫保政策的傾斜以及縣鄉衛生機構用藥分級等舉措引導病人合理分流，進一步強化鄉鎮衛生院的定位。[5]

3.3 加大政府投入力度，優化機構收入構成

抽樣調查顯示，基本藥物制度實施以來，鄉鎮衛生院雖然總體上收支趨于平衡，但部分原來基礎較好的鄉鎮衛生院出現了虧損現象。有必要加大政府投入力度，一方面，消除由于鄉鎮衛生院基本藥物制度實施和藥品零差率銷售以及創收能力有限等因素的影響，滿足正常的基本醫療和公共衛生服務；另一方面，解決部分醫療服務能力較強和有專科特色的鄉鎮衛生院由于用藥限制和補償無法滿足帶來的定位、轉型與發展困難。[6]

從樣本五縣(區)機構收入構成看，總體趨于優化，財政補助比例逐年提高，藥品收入比例逐年降低。但由于鄉鎮衛生院作為差額補助單位，在不能“以藥養醫”的情況下，機構和醫務人員不得不考慮通過增加檢查收入等方式來轉移收入來源，造成目前財政補助比例依然不高，醫療收入比例甚至有所增加。在增加政府投入的同時，有必要采取有效措施來優化鄉鎮衛生院的收入構成，如探索從政府層面將鄉鎮衛生院轉變為全額補助單位，由政府“兜底”來消除機構和醫務人員“創收”動力；進一步提高城鎮職工、城鎮居民醫療保險以及新型農村合作醫療對基本藥物的報銷比例，引導農村居民接受和使用基本藥物等。

3.4 完善基層醫療機構績效考核制度，提高醫務人員積極性

抽樣調查顯示，基本藥物制度實施以來，不同機構職工人均收入變化較大，部分機構呈下降趨勢，衛生隊伍穩定性受到影響。目前，部分實施基本藥物制度的鄉鎮衛生院由于不能再通過藥品收入來創收，而財政補助和相關配套政策尚未完全到位，以及缺乏成熟的績效工資分配方案，只能采取預發的形式為醫務人員提供基礎性工資。職工主觀感覺工資待遇呈下降趨勢，且職工之間收入差別不大，醫療技術價值不能很好體現。同時，由于承擔更多的公共衛生職能，工作量同期相比大大增加，諸多因素使基層衛生隊伍穩定性受到很大影響，甚至出現了人才難以引進和現有人才外流并存的現象。為了配套基本藥物制度的實施，鄉鎮衛生院迫切需要在明確核定人員編制基礎上，建立并推行以服務質量、服務數量和群眾滿意度為核心的績效考核制度，同時落實財政補償政策。“三管齊下”才能實現以“兩個確保”達到“兩個滿意”的目的，即確保職工收入總體水平不下降使醫務人員滿意，確保基層醫療機構服務能力和效率不下降使居民滿意。[7]

[1] 中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見[EB/OL]. (2009-04-06) [2011-04-12]. http://www.gov.cn/jrzg/2009-04/06/content_1278721.htm.

[2] 國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)的通知[EB/OL]. (2009-04-07) [2011-04-12]. http://www.gov.cn/zwgk/2009-04/07/content_1279256.htm.

[3] 國家發改委， 衛生部， 財政部， 等. 農村衛生服務體系建設與發展規劃[Z]. 2006.

[4] 李新泰， 王文華， 尹愛田. 山東省基本藥物制度對鄉鎮衛生院合理用藥的影響[J]. 中國衛生經濟， 2011, 30(4): 22-23.

[5] Reidenberg M M. Essential medicines for the whole world [J]. Clinical Pharmacology & Therapeutics, 2007, 82(5): 500-503.

[6] 葉婷， 孫學勤， 張翔， 等. 農村三級衛生服務網絡的服務連續性探討[J]. 中華醫院管理雜志， 2011, 27(3): 184-186.

[7] 尹愛田， 李新泰. 山東省基本藥物制度對鄉鎮衛生院門診服務的影響研究[J]. 中國衛生經濟， 2011, 30(4): 20-21.