有關藥事服務費的定義及其測算方法的探討

張崖冰 張 丹 何江江 胡善聯

上海市衛生發展研究中心 上海 200040

增設藥事服務費作為新醫改的一項內容已經引起了社會各方的關注，不同的利益相關方表達了不同的觀點，但未達成共識。由于把增設藥事服務費與取消藥品加成、解決“以藥養醫”和緩解“看病難、看病貴”建立了因果邏輯，所以，它的重要性和迫切性就顯得尤為突出。但是，由于藥事服務費的定義尚不明確，這給相關的政策研究和政策制定帶來了相當的不確定性和困難。本文將按照新醫改的要求對藥事服務費的定義和測算進行探討。

1 政策回顧與解讀

在新醫改文件中對藥事服務費有明確闡述的主要有以下三處：

在2009年4月發布的中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中[1]，就建立規范的公立醫院運行機制問題提出“通過實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時采取適當調整醫療服務價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫院補償機制。”就改革藥品價格形成機制問題提出“合理調整政府定價范圍，改進定價方法，提高透明度，利用價格杠桿鼓勵企業自主創新，促進國家基本藥物的生產和使用。對新藥和專利藥品逐步實行定價前藥物經濟性評價制度。對仿制藥品實行后上市價格從低定價制度，抑制低水平重復建設。嚴格控制藥品流通環節差價率。對醫院銷售藥品開展差別加價、收取藥事服務費等試點，引導醫院合理用藥。”

國務院《關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》中就推進公立醫院補償機制改革問題又進一步明確了“推進醫藥分開，逐步取消藥品加成，不得接受藥品折扣。醫院由此減少的收入或形成的虧損通過增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準和增加政府投入等途徑解決。藥事服務費納入基本醫療保險報銷范圍。”[2]

在2010 年2月發布的《公立醫院改革試點的指導意見》中提出藥事服務費可“通過醫療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補償”。[3]

對上述三個文件的相關撰述可以作如下解讀：

(1)政府首先希望藥事服務費逐步替代藥品加成，成為醫院的補償來源之一。在弱化藥品與醫院和醫生的直接經濟利益關系的同時,又盡量不影響醫院的收入。所以，在做藥事服務費測算的時候要充分考慮藥品加成收入與藥事服務費收入之間的定量關系。

(2)政府也希望藥事服務費能起到引導醫院合理用藥的作用，確切地說是不起負向激勵的作用，即藥事服務費不能與用藥量和用藥金額掛鉤，在做藥事服務費測算的時候不能簡單地采用用藥金額來做相應的測算。

(3)醫療保險支付方(包括患者及其雇主)將成為藥事服務費的主要支付方。從理論上講，藥事服務費不應超過藥品加成，患者也不會增加自付的意愿，但實際上取決于藥事服務費和藥品加成兩者之間權衡的協調性。

上述解讀是在進行藥事服務費測算的時候必須把握的幾個關鍵點。

2 文獻綜述與定義

用多種檢索策略在PubMed上進行檢索，發現介紹藥事服務費的文獻非常少。在澳大利亞、加拿大、美國、南非、日本、英國和臺灣七個國家和地區的相關政府網站上進行查閱，就藥事服務費的定義得到了一些有價值的信息，歸納如下：藥事服務費的定義主要有兩種，第一種為補償藥師專業服務的成本和藥品部門的運營成本，藥師的專業服務包括調劑、分發、咨詢和監測等，以加拿大、美國和臺灣為代表；第二種為僅補償藥師專業服務的成本，以澳大利亞、南非、英國和日本為代表。藥師專業服務的成本會根據服務的項目、難度、時間和人群的不同而有所區別。計費方法主要有按處方數量、按藥品種類數量和按單個藥品價格這幾種。

用檢索策略(中文摘要:藥事服務費or藥事費or處方費or調劑費)在CBM中進行檢索共得到90篇文獻，經過閱讀標題和摘要，篩選出高度相關的文獻30篇。文獻中對藥事服務費的理解可以歸納為以下幾種：

(1)藥事服務費是指醫院提供與藥品相關的服務時所產生的所有成本，主要包括采購成本、儲運成本、醫生的處方成本、臨床藥師和藥學技術人員的成本、場地成本、設備成本、能源成本和財務成本等。這是從醫院角度的全成本概念。

(2)藥事服務費是指患者得到與藥品相關的服務所應該支付的費用，主要包括處方費、調劑費和合理用藥指導費等。這是從患者價值角度的概念。

(3)藥事服務費是指患者得到藥學專業服務所應該支付的費用，包括處方審核費、調劑費、發藥費、用藥咨詢費和不良反應監測費等。

(4)藥事服務費就是處方費。

綜上觀點，作者認為藥事服務費從廣義上講是指醫院或藥店向患者提供藥品所需要的所有成本，包括藥學專業人員的服務成本和藥品部門的運營成本；狹義地講，只是藥學專業人員的服務成本。無論廣義還是狹義的定義，藥事服務費都不應該被賦予補償醫療服務成本和醫院發展投入的功能。藥事服務費相當于醫生的診療費和護士的護理費，由于診療費并未涉及科室的運營成本，所以，在目前階段藥事服務費應當定義為藥學專業人員的服務成本。

3 測算方法

藥事服務費的測算方法應該本著科學和務實的原則，以醫院全成本核算為基礎，綜合考慮各地區的經濟發展水平和各利益相關方的接受能力。

本文測算所用的數據來源為2008年衛生部規劃財務司《全國衛生財務年報資料》。[4]測算方法有以下三種。

3.1 以藥品加成為目標值測算

從理論上講應該按照上述定義來測算，但是，由于文件已經明確用藥事服務費逐步替代藥品加成，所以，只能以目前的藥品加成為目標值倒算。為了兼顧引導醫院合理用藥的目標，避免負向激勵，相對合理的辦法就是根據診次和床日來計算，將藥品加成分攤到每診次和每床日的費用即作為“藥事服務費”。用這種方法測算得到的結果其實還涵蓋了藥品以外的其他成本。

3.2 以藥品支出減藥品費為目標值測算

盡管醫院全成本核算的基礎還比較薄弱，但是，可以把醫院財務中藥品支出(與藥品相關的所有費用，包括采購藥品的費用、藥品部門的工資、福利支出、設備和管理成本等)和藥品費(采購藥品的費用)的差額比較粗略地當作藥品部門運營成本和人員服務成本，即藥品相關的所有成本，同樣用診次和床日來計算，上述兩項成本分攤到每診次和每床日的費用即為藥事服務費。用這種方法得到的結果相當于涵蓋了藥品相關的所有成本。

3.3 以藥品支出中的工資、福利支出為目標值測算

藥品支出中的工資、福利支出可以被粗略地認為是藥學專業人員的服務成本，用診次和床日來計算，分攤到每診次和每床日的費用即藥事服務費，用這種方法得到的結果比較接近基于醫院全成本核算的藥學專業人員的服務成本。

《年報》資料中的藥品收入分門診和住院，但藥品支出、工資福利支出和藥品費沒有區分門診和住院，所以，只能用門診和住院藥品收入的比例粗略地對藥品支出進行分割。

4 測算結果

4.1 以藥品加成為目標值測算

以藥品加成為目標值測算的結果見表1。

表1 以藥品加成為目標值測算的藥事服務費

每診次藥品加成11.42元即算為“門診藥事服務費”，每床日藥品加成36.75元即算為“住院藥事服務費”。門診藥事服務費占門診醫療費用和藥品費用的比例分別為10.13%和18.81%。住院藥事服務費占住院醫療費用和藥品費用的比例分別為8.58%和19.49%。盡管門診和住院藥事服務費的絕對值差距比較大，但其占醫療費用和藥品費用的比例還是比較接近。

4.2 以藥品支出減藥品費為目標值測算

以藥品支出減藥品費為目標值測算的結果見表2。

表2 以藥品支出減藥品費為目標值測算的藥事服務費

每診次藥品相關所有成本6.94元即算為“門診藥事服務費”，每床日藥品相關成本22.34元即算為“住院藥事服務費”。用這種方法測算的結果已經明顯低于用上一種方法測算的結果。

4.3 以藥品支出中的工資、福利支出為目標值測算

以藥品支出中的工資、福利支出為目標值測算的結果見表3。

每診次藥品支出中的工資福利支出3.21元即算為“門診藥事服務費”，每床日藥品支出中的工資福利支出10.34元即算為“住院藥事服務費”。用這種方法測算得到的結果是最低的。門診藥事服務費占每診次平均醫療費用的比例降為2.85%，占每診次平均藥品費用的比例降為5.29%。住院藥事服務費占每床日平均醫療費用的比例降為2.41%，占每床日平均藥品費用的比例降為5.48%。

表3 以藥品支出中的工資、福利支出為目標值測算的藥事服務費務費

上述三種測算結果的選擇取決于政策目標，如果希望藥事服務費在醫院的收入中完全取代藥品加成，那么就應該取第一種測算結果；如果希望藥事服務費代替藥品相關的所有成本，那么就應該取第二種測算結果；如果希望藥事服務費僅僅代替藥學專業人員的成本，那么就應該取第三種測算結果。當然，在確定政策目標的時候必須以政府的財力為基礎，在可能的情況下盡量減少服務性收費。

綜合上述結果，門診藥事服務費的收取范圍應在3.21～11.42元之間，住院藥事服務費的收取范圍應在10.34～36.75元之間。

5 討論

5.1 藥事服務費的定義有待明確

只有當定義及其具體的服務項目明確后才有可能進行成本核算，并在此基礎上進行費用測算。為了便于操作，藥事服務的內容和收費標準宜在一定區域內統一，不宜再按藥品種類和藥師職稱等因素細分。

5.2 各利益相關方對增收藥事服務費在思想認識上尚未達成共識

三個政策文件中均沒有很好地闡述醫院和醫務人員利益，也未能更好地闡述公眾的利益。藥事服務費的重要主體之一藥師根本未被提及。醫院和醫務人員認為是“被改革”，缺少積極性和主動性。公眾認為這是“換湯不換藥”或“拆東墻補西墻”。缺少利益相關方的理解和支持，可能會成為政策的阻力。

5.3 藥事服務費的政策目標定得過高

藥事服務費本來只是一項藥學專業服務的收費，不應也不能用以全額彌補藥品加成。因為實際上藥品加成除了彌補藥事服務費之外，還承擔了彌補醫療服務乃至基本建設等醫院發展的政府投入不足的任務。公立醫院的運營成本應由政府補償，在藥事服務費不足以彌補藥品加成的情況下，政府財政應當發揮積極的作用。單靠藥事服務費也很難起到引導合理用藥、緩解“看病難、看病貴”的作用。

5.4 藥事服務費難以解決公立醫院補償不足的問題

正是由于目前政府對公立醫院投入的嚴重不足才需要由藥事服務費來補償，解決這個問題的根本就是逐步提高政府投入在公立醫院收入中的比例。這樣才能使公立醫院逐步回歸公益性，真正減輕患者的負擔。

5.5 藥事服務費實施前的宣傳和引導工作有待加強

政策實施之前必須加強宣傳和引導，力求獲得各利益相關方的接受、理解和支持，盡量減少政策阻力，尤其要照顧到相對弱勢群體的利益。實施時從試點到推廣穩步推進，應注意增設藥事服務費與取消藥品加成的銜接，以及配套措施的落實。

5.6 零售藥店的藥事服務費建議由市場決定

零售藥店是企業，在決定藥品購進價格和銷售價格的時候已經充分考慮了藥店運營的所有成本、價格的競爭能力和消費者的承受能力，藥事服務費實際上已經包含在藥品的零售價格中，在目前的政策環境中沒有必要另立藥事服務費這個項目。

[1] 中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見[EB/OL]. (2009-04-06) [2010-10-20]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s9507/200904/39847.htm.

[2] 醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)[EB/OL]. (2009-04-07) [2010-10-20]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s9507/200904/39876.htm.

[3] 衛生部等五部委聯合發布《關于公立醫院改革試點的指導意見》[EB/OL]. (2010-02-23) [2010-10-20]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/201002/46060.htm.

[4] 衛生部規劃財務司. 2008年全國衛生財務年報資料[D]. 2008.