我國藥事服務費的可行性調查

王力男 張 進 胡善聯

上海市衛生發展研究中心 上海 200040

2009年4月中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出：推進醫藥分開，通過實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策。2010年2月《關于公立醫院改革試點的指導意見》中進一步明確：逐步取消藥品加成政策，對公立醫院由此而減少的合理收入，采取增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準等措施，通過醫療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補償。

根據衛生部給出的定義，藥事服務費是指醫療機構在提供醫療服務過程中收取的一項費用，主要用于補償其向患者提供藥品處方服務的合理成本。藥事服務費是根據醫務人員提供藥品服務的勞務價值來核算的，與銷售藥品的金額不直接掛鉤。[1]設立藥事服務費的背景是藥品加成政策的逐步取消，其出發點是切斷醫療機構和藥品銷售之間的直接經濟利益關系，以達到減輕患者負擔，促進醫藥分業，改善公立醫院補償機制，促進醫藥行業發展的作用。本文針對藥事服務費征收的可行性進行分析探討。

1 資料與方法

2010年8—9月我國實行藥事服務費可行性研究課題組開展了本次調查，對象涉及衛生研究機構(5家)、衛生行政機關(11家)、醫療機構(63家)、藥品企業(12家)和相關行業協會(2家)，共發放問卷130份，有效回收問卷93份，有效回收率71.5%。問卷針對藥事服務費的內涵、意義、補償對象及收取方式等設計，力求通過調查了解各方對藥事服務費議題的看法與觀點，并最終提出相關政策建議。

2 結果

2.1 藥事服務費內涵

對藥事服務費的內涵，大致有以下幾種理解：一是醫師處方費，即醫師根據自身的專業技術知識和臨床經驗為患者提供科學、合理的用藥方案即處方，而獲取的經濟報酬，是對醫師智力與勞務成果的經濟補償；[2]二是藥師服務費，即藥學人員向患者提供藥事咨詢、治療藥物監測、處方審查、疾病檔案管理、用藥和教育等價值的體現；三是藥品管理費用，包括采購、存儲、調配、保管藥品所發生的費用；[3]但在本次調查中沒有人認為藥事服務費是藥品加成的一種變相表現形式。

調查顯示，94.6%的人認為藥事服務費應該是藥師勞動價值的體現，其中65.6%的人認為藥品管理費用也應該包括在內；圖1顯示被調查對象認為在我國對藥事服務費補償對象應是藥師的勞務(86.0%)和醫院的藥事管理成本(69.9%)，而在取消藥品加成政策的大背景下，有35.5%的人認為這塊虧損可由增設的藥事服務費來補償。

圖1 藥事服務費補償對象

2.2 設置藥事服務費的必要性

雖然隨著藥品加成政策逐步取消，增設藥事服務費已被看作公立醫院補償的新措施，但關于藥事服務費的必要性爭論從未間斷。在本次調查中，有50.5%的人認為有必要設置藥事服務費，20.4%的人認為在臨床藥師制尚未確立，公立醫院補償機制不盡完善的大背景下沒有必要設置藥事服務費，另有29.0%表示不清楚或不好說。在所有調查對象對藥事服務費的意義排序方面，前三位分別是合理補償醫院藥事服務成本(73.1%)，改善公立醫院補償機制(50%)和促進醫藥分業(50%)，另有人提出藥事服務費的設立有助于減少藥品濫用，促進合理用藥。藥事服務費的設立意義重大，但幾乎所有調查對象(96.8%)都認為藥事服務費不能解決“看病貴、看病難”的問題。

2.3 藥事服務費的補償與支付

首先，藥事服務費的收取需要相應的補償渠道。根據問卷結果，68.5%的人認為藥事服務費應由醫療保險來補償，52.2%的人認為應由政府財政承擔，其中14.1%受訪者提出由財政、醫保共同承擔，8.7%受訪者提出由醫保和個人共同承擔，9.8%受訪者提出由財政、醫保和個人三者共同承擔，另有受訪者認為單獨由財政(19.6%)、醫保(35.9%)承擔。關于藥事服務費是否應納入醫保的問題，96.2%的人認為應該納入，其中76.0%認為藥事服務費應全部納入醫保報銷范圍。

其次，藥事服務費的支付需要設立一定的管理權限。64.5%的人認為藥事服務費的管理權限應設立在省級層次，建議設立在縣級的比例只占到5.4%。

在藥事服務費征收的方式上，76.9%的人認為門診和住院需要分開收取藥事服務費。如圖2和圖3所示，無論是門診還是住院，按不同地區經濟發展水平,并根據藥品種類收取相應的藥事服務費已成為共識。其中提倡門診按診次支付的比例(39.8%)略高于按處方張數支付的比例(34.4%)，原因是相比較而言，按處方張數支付更容易誘導醫生多開處方。而提倡住院按天數支付的比例最高(44.1%)，因為此種方式與床位費、護理費等收費方式一致，操作與核算簡便易行。

圖2 門診藥事服務費的收取方法

圖3 住院藥事服務費的收取方法

而在藥事服務費收取金額上，我們假定藥事服務費的收取基本以門診按診療人次數，住院按床日數收取。51.7%被訪者認為門診藥事服務費應以5～9元/診次為宜，42.3%被訪者認為住院藥事服務費應以10～14元/床日為宜(圖4)。

圖4 藥事服務費收取金額

2.4 增設藥事服務費的難點

現階段我國收取藥事服務費面臨眾多困難，其中最主要的問題是相關監管、政策與法規的缺失(57.4%)，沒有法律與配套政策的保障(以基本藥物制度為例)，藥事服務費改革進程舉步維艱，不僅患者不會認同增設收費條目，藥師也會因避免成為醫患矛盾主要相關者而無積極性開展此項工作；其次，藥事服務費的內容有待標準化(55.3%)，細化藥事服務即藥師工作的流程有助于切實評估藥師勞動價值；另外，藥事服務費的定義尚不明確(38.3%)，其成本測算仍存在一定困難(38.3%)；最后，有專家指出收取藥事服務費的前提是取消藥品加成能夠使廣大患者真正獲益，運用醫保衛生聯網等各種監督手段，配合對藥事服務的績效考核機制，避免出現藥事服務費與藥品加成“換湯不換藥”的局面(圖5)。

圖5 收取藥事服務費面臨的主要困難

3 討論

本研究調查對象的選擇是非隨機的。在93名調查者中有67位(72.0%)為藥師，主要來自于全國三級和二級醫院的藥劑科主任或副主任。醫師的比例相對較少，因此對藥事服務費的看法主要應該是反映藥師群體的意見。

早在2009年4月發布的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革意見》中已提到“通過實行藥品購銷差別加價，設立藥事服務費，實行基本藥物零差率銷售，加大政府投入，調整勞務收費標準等多種措施逐步改革醫療機構的補償政策，緩解‘看病貴’的問題。通過政府補貼、醫療服務價格調整和增設藥事處方費來解決醫院補償問題?！蓖ㄟ^本次調查，半數被調查人員認為設置藥事服務費是非常必要的，但都認為增收藥事服務費并不能解決“看病貴、看病難”的問題。

本次調查中大部分對象認為藥事服務費是藥師服務費與藥品管理費的結合，既要體現藥師服務的勞動價值，又能補償藥品日常經營管理中產生的成本，這與當今國際上對藥事服務費(dispensing fee)的看法是一致的。目前國外對藥師服務費的看法包含下列內容：(1)藥師收取藥事服務費體現藥師的勞務價值；(2)補償藥師的職業服務,如對患者提供藥事咨詢(counseling)；(3)監測藥物治療過程, 對醫師提供藥物信息, 調劑配藥等；(4)還包含藥品的配送及倉儲成本運行成本，維護病人用藥記錄，以及工資、藥房租金，間接費用等。也有認為是支付處方藥的一種加成(mark-up)?？梢妼λ幨路召M的內涵國際上的認識也是多方面的。

目前各國在具體收取藥事服務費的方式上也不盡相同。在OECD國家中已有半數的國家收取了藥事服務費。如德國，門診患者支付一個固定的處方費，大約占藥品價格的10% (在5～10歐元之間)。從2006年開始，對價廉的通用藥不用患者共付費用。門診按季度支付(10歐元)，住院期間每天支付(10歐元)處方費，最多支付28天。英國從2006年4月起實行新的標準，即按每一個藥品收取藥事服務費(fee per item)，已不再按藥品的費用收取藥事服務費。[4]新的藥事服務費是切斷藥品費用與醫師收入之間的聯系，但對藥師藥事服務的收入并不影響，與藥品的價格也無關。本次調查在征收藥事服務費上，大部分對象建議門診按診次、藥品種類收取，住院按床日、藥品種類收取。同時不同地區應根據自身經濟發展水平設立不同醫院級別的藥事服務費。

當前，在如何征收藥事服務費上，社會上還沒有取得思想的統一。本次調查有20.4%的人認為，目前沒有必要設置藥事服務費，另有29.0%的人表示對藥事服務費一事還不清楚，也不好評價。因此做好對社會的宣傳動員和藥師隊伍的自身能力的建設還是十分重要的。

在征收藥事服務費用方面，本次提出門診藥事服務費應以5～9元/診次為宜，住院藥事服務費應以10～14元/床日為宜。但這些數據的獲得還是來源于醫療部門醫務人員的主觀認識，尚不能代表患者客觀的支付意愿。

[1] 什么是藥事服務費[EB/OL]. [2009-04-09]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohzcfgs/s9664/200904/39938.htm.

[2] 戈文魯. 關于藥事服務費的一種新解讀[J]. 衛生經濟研究, 2010 (6): 5-6.

[3] 李全斌, 喬明艷, 錢宏波, 等. 設立藥事服務費存在的問題及建議[J]. 中南藥學, 2010, 8(5): 396-398.

[4] NHSBSA. Calculating and Allocating Drug Costs[EB/OL]. [2010-10-09]. http://www.nhsbsa.nhs.uk/PrescriptionServices/928.aspx.