部分國家和地區實施藥事服務費的經驗綜述

張 丹 何江江 胡善聯

上海市衛生發展研究中心 上海 200040

2009年4月，中共中央、國務院發布的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中明確提出，“積極探索多種有效方式逐步改革以藥補醫機制。通過實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時采取適當調整醫療服務價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫院補償機制。” 改革現行的醫療機構補償機制，形成更為合理的醫療機構服務價格體系，保證公立醫療機構的公益性。可見設立藥事服務費已被我國政府作為政策方針明確提出。我們集中選取了澳大利亞、加拿大、美國、南非、日本、英國和臺灣地區，總結分析經驗，界定藥事服務費的性質和內涵，介紹國外藥事服務費的支付方式、實施情況、監管和配套措施，為我國藥事服務費的設立和實施提供一些參考信息。

1 部分國家和地區實施藥事服務費的主要做法

1.1 澳大利亞

在澳大利亞，聯邦政府為了保證所有本國公民和項目覆蓋國家(地區)來訪者對藥品的可獲得性，實行藥物補貼項目，包括藥品福利計劃(Pharmaceutical Benefits Scheme，PBS)和藥品返利計劃(Repatriation Pharmaceutical Benefits Scheme, RPBS)。根據規定，患者需要支付的藥品費用取決于以下三點：(1)患者分類(普通患者、優惠患者和退伍軍人)；(2)藥品分類(品牌藥品、專門疾病治療組的高價藥品和特殊患者保險金)；(3)貧困患者享有“安全網”的狀況(safety net)。[1]

加入“安全網”，需要公民保存所有的PBS藥房收據，由藥劑師登記，當公民及家人的PBS藥物開支在一年內達到“安全網”貧困線的閾值時，只要向藥劑師出示當年的處方登記表，就可以在任何藥店申請普通優惠卡。若持有聯邦福利機構(即福利署)或該部門的退伍軍人事務部辦頒發的特許證，就有權申請額度更高的優惠卡。安全網貧困線的閾值標準每年隨消費價格指數變動而調整。

根據PBS計劃規定，除了在指定情況下需支付特殊患者保險金(special patient contributions)、高價品牌藥品(brand premiums)或一些專門治療疾病組的高價藥品(therapeutic group premium)費用外，普通患者需支付的費用上限為33.3澳元，而持有優惠卡的患者需支付的費用最多為5.4澳元。普通患者在達到安全網的貧困線閾值(1 281.3澳元)后就能享受到優惠卡的藥價福利。持優惠卡的患者在達到安全網絡閾值(324澳元)后,除了在指定情況下，購買所有藥品都是免費的。

與PBS項目相關的一些概念介紹如下：(1)普通患者(general patients)是指那些持有醫療保險卡的患者。(2)持優惠卡患者(concessional patients)是指那些除了持有醫療保險卡之外，還持有以下幾種卡之一的患者：一是退休金和撫恤金優惠卡(Pensioner Concession Card)；二是英聯邦老年人健康卡(Commonwealth Seniors Health Card)；三是醫療保健卡(Health Care Card)；四是適用于各種情況的健康返利卡(金卡)(Repatriation Health Card for All Conditions (gold))；五是針對特殊情況的健康返利卡(銀卡)(Repatriation Health Card for Specific Conditions(white))，銀卡只能在獲得連接署(Centrelink)批準的情況下才能享受優惠；六是藥品返利卡(橘黃卡)(Repatriation Pharmaceutical Benefits Card (orange))——藥品返利計劃中的優惠患者；七是澳大利亞聯邦醫療保險機構(Medicare Australia)發行的安全網優惠卡(Safety Net Concession Card)或者安全網成員卡(Safety Net Entitlement Card)。(3)特殊患者保險金(special patient contributions)是指當供應商提供的藥品價格高于基準藥品價格(benchmark price)時，需要患者支付區別于普通患者保險金(usual patient contribution)的額外費用。(4)高價品牌藥品(brand premiums)是指當患者使用的藥品價格高于同種但不同品牌藥品的最低價格時，患者需要額外支付的品牌加價。(5)專門疾病治療組的高價藥品(therapeutic group premium)是指當患者接受一些專門疾病治療組時，藥品價格高于所有經確認治療組的最低價格時，患者需要額外支付的費用。但如果出現下面四種情況之一，患者可以向澳大利亞醫療保險機構提交豁免申請：一是基本藥物發生不良反應；二是基本藥物發生藥物間禁忌；三是使用基本藥物可能發生藥物間禁忌；四是使用基本藥物會使患者擔憂以致拒絕服藥。[2]

澳大利亞藥事服務費的補償主要包括：(1)藥師藥品加成(pharmacist mark-up)，用于補償藥劑師PBS規定藥品的存儲和處理成本。它包括在藥品成本中，對于患者來說是強制性的費用(表1)。(2)處方調劑費(dispensing fee)，是澳大利亞審理委員會(the Tribunal)在進行相關調查后制定的費用標準，用于補償藥師服務。(3)在正常營業時間外提供PBS服務時，藥劑師可以要求額外的費用(表2)。[3]

表1 澳大利亞藥師藥品加成標準

表2 澳大利亞藥事服務費支付金額表(澳元)

1.2 加拿大

在加拿大，藥事服務費是支付藥店專業服務的費用，包括為患者提供咨詢、配藥、監測藥物治療,為醫師提供藥品信息等；還包括經常性開支，涉及藥物儲存、患者用藥記錄保存及其他一般運營費用(如稅收、雇員的工資、租金、保險金)等。[6]為解決老年人、困難家庭、申領救濟金者等的用藥問題，各省專門設立了自己的藥物保險計劃。

加拿大公民有機會參加由各省、區政府和保險公司向個人、雇主、工會和協會提供的各種公共和私人醫療保險計劃。[7]基本保險計劃(basic plan)和半私立醫院的基本保險計劃(basic plan with semi-private hospital)中規定，當每處方的藥事服務費不高于5加元時，保險計劃將全額報銷藥事服務費。[8]

加拿大衛生部設立了非保險健康福利計劃(Non-Insured Health Benefits Program，NIHB)，為登記過的當地土著人提供規定范圍內、必要的醫療保健相關物品和服務。NIHB計劃規定,對于某些需要長期藥物治療的，可以提供多達100天的處方量；對于少于28天處方量的短期藥物治療，該計劃每28天補償一次藥事服務費，另有三種情況例外：一是對慢性疾病的間歇性治療的再配方(如劑量變化)，二是根據需要藥品處方的再配方，三是美沙酮的再配方。[9]

在加拿大，各省、區的醫療保險計劃不同，藥事服務費也各不相同。每個藥房可以按照規定收取藥事服務費，但必須在負責監測藥房的藥師學會登記。藥師可以向患者提供關于藥房費用和購藥的咨詢服務。在安大略省，2008年部分藥房的平均藥事服務費如表3所示[10]：

表3 加拿大安大略省部分藥房藥事服務費的收費標準(加元)

從2010年5月15日開始，加拿大藥物由過去單一加成改為四個類別，相應的藥事服務費也由過去的單一價格改為四個類別的價格(表4)。[11]

表4 加拿大藥事服務費的四類價格標準(加元)

1.3 美國

美國藥房服務分為分發性服務和非分發性服務。藥房從顧客處獲得分發藥物現金支付的費用，單張處方通常很少會超過5美元。[13]發藥過程包括：檢查藥物的適應癥、藥物保質期、藥物配伍禁忌，同時為患者提供用藥指導和新藥咨詢。藥物的非分發性服務(non-dispensing services)又被稱為認知服務(cognitive services)、醫藥保健服務和藥物治療管理服務(medication therapy management)。藥物治療管理服務是一種獨特的服務或服務組，目的是使特殊病例達到最佳治療效果。[14]藥物治療管理包括以下列舉的幾項服務內容，但又不僅限于此：(1) 對病人健康狀況進行必要評估；(2) 制定藥物治療計劃；(3) 選擇、啟動、修改或者管理藥物治療；(4) 監測和評估患者的治療反應，包括安全性和有效性；(5) 執行全面審查，以確定藥物，預防和解決包括藥物不良反應等在內的藥物相關問題；(6) 將護理記錄和其他重要資料交付到病人就診的其他基層醫療機構；(7) 為患者理解和使用適宜藥物提供口頭指導和培訓；(8) 為患者提供信息、服務和資源，以確保其堅持藥物治療；(9) 協調和提供綜合的藥物治療管理服務。

在美國，公民常常會選擇幾種不同計劃，以便獲得更全面的服務。個人藥師計劃(Personal Pharmacist Program)提供的服務項目及具體費用如表5所示。[15]

表5 美國個人藥劑師服務項目及費用(美元)

2007年1月26日發布的全美配藥成本(COD)研究顯示，調劑成本由五個部分構成：調劑部門的工資和津貼支出、其它成本、設備成本、倉儲成本和與調劑有關的其它間接成本。按照全部配藥成本和Medicaid的配藥成本計算，每處方的配藥成本平均為10.51美元。[16-17]

1.4 南非

在南非，國家藥物政策規定屬于初級保健的藥物都是免費提供的，屬于第二、三級醫療保健水平的藥物將需要支付固定費用，同時設定相關條款來保證貧困人群的用藥和治療。[18]

為了保證藥品和相關物品有透明的價格體系，2004年的修正法案中規定，藥品分銷商和零售商，藥劑師和有配藥資質的人在藥品流通過程能夠收取一定費用(表6)。

表6 2004年南非藥事服務費的收費標準(盧比)

2004年對藥品價格草案的補充并沒有讓消費者享受到藥品價格調控的好處，在不同藥房需要不同的藥費，除此以外，在某些藥房還要支付管理費以及高額的藥事服務費。2006年10月以后南非對藥品實行新的藥事服務費，同時廢除管理費，患者唯一需要支付的附加費用是藥品分發和藥物調劑費用。新的藥事服務費是基于藥品價格的差別加價，具體計算方法如表7所示。[20]

表7 2006年南非藥事服務費的收費標準(盧比)

1.5 日本

日本醫院的藥事服務費是針對以下服務項目進行的收費[21]：(1) 調劑、處方集藥品管理；(2) 向醫務工作人員提供藥物信息 (DI)和進行治療藥物監測(TDM)；(3) 臨床實驗：研究新藥的管理；(4) 調劑和注射劑：注射劑合用和部分藥物的無菌制備；(5) 藥學監護：藥療指導、綜合藥學服務和出院前的指導；(6) 預防醫療差錯：藥物相關風險管理；(7) 醫療團隊的主要成員：感染控制團隊(ICT), 營養支持團隊(NST), 臨終關懷團隊(PCT)等。

1.5.1 日本藥學服務收費水平

日本藥學服務按照點數(point)計算，隨服務內容和時間調整，每點相當于 10日元。日本藥學服務收費有兩種方式，一種是“按項目支付”(fee for service)機制，支付水平隨藥學服務種類的增加而增加；另一種為綜合的“打包”機制，即將某一項或某幾項服務進行“打包”，對其設置一個合理的支付率進行支付。

(1)調劑費。日本醫院的調劑服務既面向住院患者(7點/處方條目)，也面向門診患者(9點/處方條目)。除了常規調劑費用外，藥師在調劑與生活方式有關疾病(如糖尿病或高血壓)的藥物時會收取額外的附加費用(65點/月)，或按每門診處方收取患者42點計算，住院患者不計處方費。

(2)藥物信息費與治療藥物監測(TDM)費。藥物信息服務只針對門診患者(10點/月)，而住院患者的藥物信息服務被綜合在藥學監護服務里，不單獨收費。為75歲及以上的患者提供藥物信息服務時收取附加費用(5點/月)。自1980年TDM服務開始收費(470點/月)起，要求藥師對高危藥品進行血藥濃度監測，并設計合理的劑量，以保證患者的用藥安全。

(3)注射劑費和無菌注射劑的制備費。注射劑費僅僅包含醫生或護士的技術費用(18～140點/天)。但是，門診患者接受癌癥化療時，如若雇傭擁有5年以上化療經驗的藥師要增加500點，雇傭全職的化療藥師要增加390點。此外，藥師進行注射劑的無菌制備時獲得相應的點數(抗癌藥制備為50點/天，其他藥制備為40點/天)。

(4)藥學監護(pharmaceutical care service，PCS)費。調劑技術費于1988年設立，在1994版的醫療費用支付系統中被調整為藥學監護費。目前，日本的藥學監護費由統一的收費標準轉變為依據患者的風險水平而制定不同水平的收費，其收費水平分為急診患者(430點/周，每月最多4次)、高風險藥品患者(380點/周，每月最多4次)和普通患者(325點/周，每月最多4次)三個層次。此外，對于麻醉藥與出院前指導有另外的附加費用(調劑麻醉藥：50點；出院前指導：50點)。

(5) 其他。藥師需要參與到醫療團隊中：如感染控制團隊(infection control team，ICT)包含在基本住院費內；營養支持團隊(nutrition support team，NST)作為基本住院費的附加費進行計算，12點/天。這些團隊服務的點數也是以團隊為單位進行計算的。

1.5.2 日本社會藥房的藥事服務費

日本社會藥房的調劑報酬由調劑技術費、藥學管理費、特定保險醫療材料費組成，其水平由調劑報酬點數決定。[22]調劑技術費是由按處方計算的調劑基本費(49點/處方條目)和按調劑技術量計算的調劑費(內服藥為21點/處方條目，外服藥為10點/處方條目)組成。日本社會藥房調劑報酬還包括藥療指導費(普通病人17點，特殊病人30點)和藥物信息費(15點/月)。調劑費即勞動報酬，與調劑的工作量、調劑所需時間相關。

(1)內服藥的計數調劑與計量調劑。日本現行的調劑報酬中，藥品都是以“劑”為單位進行的。日本一項研究的線形回歸分析結果顯示，計量調劑與技術調劑相比，調劑時間受品種數的影響更大。得出的回歸方程為：調劑時間(秒)=29.3+(27.5×品種數)+(0.7×給藥天數)+(94.4×散劑品種數)+(7.1×散劑給藥天數)；以調查處方的實際調劑費除以調劑時間乘以頻度，計算出每秒調劑0.7點。[23]

(2)外用藥。對于外用藥的計數調劑費，該項研究提出的回歸公式為調劑時間(秒)=43.2+(8.5×品種數)。

(3)藥學管理費。藥學管理費包括對患者進行用藥指導的費用，一般情況下藥學管理費只收取22點基本履歷管理費，不分用藥指導內容與時間長短。根據調查，平均用藥指導時間為125秒，計算可得每秒服藥指導時間為0.2點。此項研究認為藥師對不同情況患者進行用藥指導的工作量不同，所以應分別設置費用水平：藥師進行普通用藥指導為26點；處方內容變化不大、處方中藥品較少或患者身體狀況變化不大時，用藥指導為7點；藥師對患者進行關于處方藥知識解答時，服藥指導為80點。

(4)其他。當出現其他藥學服務時，不應再按服務所需時間，而是按附加費的方式計算點數，可以對患者進行支付意愿調查確定費用水平。

1.6 英國

在英格蘭，基礎小藥店計劃(essential small pharmacies scheme, ESPS)于2006年3月31日退出歷史舞臺，取而代之的是新的基礎小藥店地方藥事服務(essential small pharmacies local pharmaceutical services, ESPLPS)計劃，簡稱地方藥事服務計劃(local pharmaceutical services，LPS)，其對社區藥房的全國合同框架做了補充，規定不經過內閣批準就可以發展新的藥事服務。在威爾士，基礎小藥店計劃仍在繼續。

現行的藥學協議框架將藥事服務分為三個層次：基礎服務、高級服務、加強服務。基礎服務包括配藥、二次配藥、藥物配置等在新協議下所有藥房都提供的服務；高級服務包括取得資格鑒定的藥劑師提供的服務和/或滿足特定要求時提供的服務，例如提供咨詢；加強服務是根據當地人口的需要由初級衛生保健托拉斯機構(PCTs)委托提供的服務，例如戒煙診所和補充處方等。[24]

所有的處方都需要繳納90便士的專業費用(professional fee)。[25]除此以外，需要支付附加費用(additional fees)，包括以下幾種情況：一是為標準定制的或上門器械服務付費(appliances-measured and fitted，appliances-home delivery)；二是為高額處方付費(expensive prescription fees)，即當整個處方費用超過100便士時，需要支付大約相當于凈藥費(NIC)2%的額外費用；三是為低穩定性(<14天)藥品的額外供應付費(limited stability extra supplies)；四是藥房合同改變時收費(pharmacy contract transition payment)；五是重復處方費(repeat dispensing fee)，從2005年4月1日起，所有的藥房合同商都將收到每月125便士的重復處方費；六是服務付費(practice payment)；七是其他費用，包括藥物使用評價費(medicines use reviews)、器具使用評價費(包括在病人家中實施以及合同中規定實施的)、氣孔定制費用(stoma customization )(在英格蘭和威爾士，從2010年4月1日開始，藥品手冊中的9C部分(part IXC of drug tariff)處方項目每項應付4.32便士的費用)。

2006年前英國藥事服務費的收取標準有三種計算方法，一是按處方中的藥物數，每一種藥品收取一定的藥事服務費(fee per item )；二是按藥品的費用收取藥事服務費(on-cost)；三是按藥品包裝收取藥事服務費(container allowance)。 2006年4月起實行了新的標準，只按藥品種類收取藥事服務費，替代以往上述三種方法。

1.7 臺灣地區

臺灣藥事服務費起源于1987年，依據臺灣信托局公務人員保險處規定，藥品加成費用包括調劑費，藥品耗損包括藥瓶、管理等費用。收費標準在本文中均以新臺幣表示(目前新臺幣兌人民幣匯率約4.7∶1)，普通藥(即藥品每一單位含稅進價≤15元)，收取含稅進價×(1+19.0%)；昂貴藥(即藥品每一單位含稅進價>15元)，收取含稅進價×(1+9.5%)；住院單一劑量 (unit dose)每人日支付16～24元；臨床藥物治療監測 (TDM)則個別洽定。1989年勞保取消藥品加成支付，開始支付各醫療院所藥事服務費。

勞保時期藥事服務費用與診療費比率為 1∶3；藥事服務費支付分門診和住院，并按調劑天數支付不同的倍數。后來開始推行醫藥分業政策，期望達到醫師專責診療、藥事人員執行調劑業務的專業分工目標。現行全民健保的藥事服務費用與診療費比率約為10∶1。

表8 1992年勞工保險藥事服務費支付基準(臺幣)

由表8所示，經“臺灣主管機關”指定的慢性病給藥劑量在 6日(含)以內者，其門診藥事服務費支付按點數申報；給藥劑量在 7～13天者，支付點數按2倍申報；給藥劑量在 14天(含)以上者，支付點數按3倍申報。1992年勞工保險診療費用支付標準訂有藥事服務費一項，涵蓋調劑費、藥品耗損、包裝、倉儲及管理等費用，每點支付金額為 1元。

健康保險在藥事服務支付項目中有更為細致的劃分：根據健保特約處所的規模進行劃分，包括特約藥局、基層院所(診所)、地區醫院(一甲醫院)、區域醫院 (二甲醫院)和醫學中心 (三甲醫院)。在不同的機構，給藥7天內的一般處方、慢性病處方、放射性藥品處方、全靜脈營養注射劑處方 (TPN)、化學腫瘤藥品處方等支付不同點數的藥事服務費，每點給付金額為 1元。在診所及藥局兩類機構中，藥事服務費要考慮合理調劑量，每人每80及80張處方內，支付45點，81～100張處方支付15點，超過100張處方不予支付藥事服務費，藥事服務費隨調劑量增加而相對減少，以提升醫療質量。[26-27]

2 對部分國家和地區藥事服務費的分析

通過文獻梳理發現，補償藥事服務在全球多個國家已逐漸形成趨勢 。

2.1 性質和內涵

藥事服務費是支付給藥師或藥房提供專業服務的費用。藥事服務在各國的內涵不同，從調劑、發藥到提供廣泛的專業技術咨詢。如加拿大的藥事服務包括為患者提供咨詢、配藥、監測藥物治療，為醫師提供藥品信息等服務，計算補償成本還考慮經常性開支，如藥物儲存、患者用藥記錄保存及其他一般運營費用，如稅收、雇員的工資、租金、保險金等。美國的藥事服務也涉及藥學技術專業服務，包括全面藥物評估、處方咨詢、患者依從性咨詢、患者教育和監測。其調劑成本包括五個部分：調劑部門的工資和津貼支出、其它調劑部門成本、設備成本、倉儲成本和與調劑有關的其它間接成本。日本的藥學服務更為廣泛，包含醫療團隊成員，如ICT、NST、PCT等提供的專業服務。英國對藥事服務分為三個層次：基礎服務、高級服務、加強服務。

2.2 支付方式

(1) 統一標準的支付方式。藥事服務費按照統一標準進行支付,如南非按不同藥價和藥品種類收取不同的藥事服務費，藥事服務費基價不同，并根據藥品的價格而差別加價。澳大利亞根據患者類型和藥品種類的不同收取不同的費用。臺灣地區主要根據醫療機構類型、門診和住院、以及用藥天數、處方劑量和藥品種類綜合設定不同的藥事服務費。

(2) 多樣化的支付方式。藥事服務費不是按照統一標準進行支付的,而是根據不同情況設定不同標準。如加拿大每個藥房可以按照規定收取不同的藥事服務費，其收取標準與一定地理區域內提供藥房服務的藥店數量和藥店之間的距離有著一定關系。美國根據各州地域差異、服務時間、臨床服務強度和提供服務所需要的資源來支付藥物治療管理服務的費用，主要采用按服務項目付費。日本藥學服務收費有兩種方式，一種是“按項目支付”機制，一種為綜合的“打包”機制。

2.3 實施現狀

實施藥事服務費的國家，越來越意識到合理用藥與醫療費用的關系，以及藥事服務對促進合理用藥、減少藥物不良反應和節約醫療成本的貢獻。有研究顯示，藥物不良反應的醫療費用不低于藥物本身的成本。[28]歐洲臨床藥學會和美國臨床藥學協會認為，藥事服務是整個醫療服務的有機組成部分，有助于提高藥物治療的安全性、有效性和效率。美國藥師協會明確提出,藥師的任務就是實施藥學服務。有研究證明，藥事服務對醫療服務在臨床效果和經濟學評價方面有正面影響。如日本的醫療服務，特別是藥學服務在醫、藥分業后得到了長足的發展，專業分工更加細化。臺灣地區的藥師在醫療團隊中若能發揮最佳藥物經濟效益，除可提供病人用藥最佳保障，讓藥品支出費用合理，還有利于提升醫療質量。

2.4 監管和配套措施

(1)建立政府預算保證機制。澳大利亞政府為了保證所有本國公民和項目覆蓋國家來訪者對藥品的可獲得性,實行了藥物補貼項目PBS，藥事服務費包含在福利范圍內。

(2)藥品價格調控政策。南非于2006年實行新的藥事服務費，同時廢除管理費，患者需要支付的唯一附加費用是藥品分發和藥物調劑費用。新的藥事服務費根據藥品價格進行差別加價。

(3)納入醫療保險支付體系。在加拿大基本保險計劃和半私立醫院的基本保險計劃規定，當每處方的藥事服務費小于或等于5加元時，保險計劃將全額報銷藥事服務費。

(4)藥事服務成本核算研究。美國藥品調劑全成本研究就全美各個州的調劑成本、不同支付方付費處方的調劑成本、不同支付方的回款周期、城市與鄉村之間的調劑成本差異、不同地理區域之間的調劑成本差異等進行了研究，提供了一系列的數據。

(5)建立相應的法律法規。美國藥物治療管理服務項目于2006年被納入到《醫療保險現代化法案(MMA)》。

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