云南省祿豐縣新農合住院按床日付費支付方式主要做法和效果評價

朱兆芳 王祿生 李潤萍

1. 衛生部衛生發展研究中心 北京 100191

2. 云南省祿豐縣新型農村合作醫療管理辦公室 云南祿豐 651200

支付方式改革是控制醫療費用上漲的重要手段。在住院疾病的支付方式改革方面，目前大多數地區主要實行按項目付費，部分地區進行了單病種付費的探索，但由于其不能覆蓋全部病種，控費效果有限。云南省祿豐縣作為全國第一批新型農村合作醫療綜合試點縣，在住院支付方式上經歷了按項目付費和按病種付費后，于2007年8月開始實施用一種支付方式覆蓋全部病種的按床日付費制度，取得了較好的效果。

1. 按床日付費制度的主要做法

1.1 設計思路和目標

1.1.1 探索符合當前中國農村衛生服務和管理現狀的支付方式

在吸取了按項目付費、按病種付費的經驗和教訓后，祿豐縣在新農合住院支付方式改革中認識到，盡管疾病診斷相關分類(Diagnosis Related Groups, DRGs)支付方式是費用控制較為有效的方法，但是由于疾病個體差異性和多變性，過分精細化的測算和支付會導致監管難度加大，同時容易導致醫療機構對疾病進行費用分解和診斷升級等問題。[1]鑒于當前中國農村醫療衛生信息化管理程度和新農合經辦機構有限的管理能力，應該深入探索適應我國現階段農村衛生服務水平和管理能力的支付方式，以控制醫療費用的過快增長，實現醫療機構的規范管理。

1.1.2 采取按單元定額付費方式建立醫療機構的自我約束機制

根據中國農村衛生服務提供的實際，精細化的DRGs行不通，實行預付制的按單元付費方式較為有效。按床日付費的付費單元是住院床日(或疾病的不同發展階段)，所有疾病根據嚴重程度進行了分類，根據不同疾病類型嚴重程度的不同，限定了每床日費用的標準。[2]依據疾病類型和住院天數就可以測算出一個病人的總體費用。在確定了費用總額后，在合理的額度激勵下，給醫療機構調整診療行為的空間，這樣可以建立醫療機構的自我約束機制。

1.1.3 粗線條的病種分類便于新農合經辦機構操作和管理，可以實現病種的全覆蓋

在探索按病種付費的過程中，我們發現，越精細越不能適應當前的農村衛生服務提供現狀，因為不能實現所有疾病的全部覆蓋，控費效果有限。因此在按床日付費制定的過程中，應避免對病種進行過度精細的分類，應把所有疾病按照影響費用的主要類型(如疾病嚴重程度)進行大致的劃分。同時，按床日付費標準覆蓋所有疾病，任何疾病在這個支付體系下都能找到相對合理的標準。這樣在同一種支付方式下進行操作，既便于管理部門操作，對醫療機構診療行為造成的影響也不大，從而達到費用控制的目的。

1.2 定義與標準制定

按住院床日付費又稱按床日標準付費，即醫療保險機構預先確定每一住院床日償付標準，然后根據實際住院總床日數，按照每一床日的費用償付標準支付費用。通過對2006年不同醫療機構病歷的抽查，統計不同機構的次均住院費用、住院天數和每床日費用水平。根據病歷分析并參照專家意見，對疾病進行分類，按不同醫療機構進行分級，同時根據不同疾病的住院天數進行分段，最終確定祿豐縣按床日付費制度的付費標準。付費標準的制定流程見圖1，付費標準見表1。

圖1 按床日付費制度付費標準制定流程

表1 祿豐縣新型農村合作醫療住院床日付費標準(元/天)

2 按床日付費制度的實施效果

2.1 可以實現疾病的全覆蓋

祿豐縣的按床日付費制度發展經歷了從與按病種付費并存，到覆蓋所有病種的過程。2007年8月，祿豐縣僅對單病種以外的其他疾病實行按床日付費。2008年1月，通過對半年來的實施情況進行評價，發現對其他非單病種疾病的按床日付費標準同樣適用于單病種付費的疾病，因此，把按床日付費的支付方式擴展到了所有病種，實現了以一種支付方式覆蓋所有疾病的目標。

按床日付費制度具有預付制性質[3]，受到機構級別、疾病類型和住院天數的限制，與開展何種診療方法以及用藥行為關系不大，僅對每日的付費總額做了限定。因此，醫生施治過程中不會受到診療和用藥目錄的限制，病人付費時全部診療和用藥都納入補償范圍，這樣醫療機構易操作、住院病人易接受，監管過程中也避免了因為診療和用藥標準的問題與醫生產生矛盾。在全覆蓋和易操作這兩點上，按床日付費制度比較符合當前農村衛生服務和管理水平的現狀。

2.2 促使醫療機構初步形成了自我約束機制

按床日付費制補償費用采取“結余留用、超支不補”的原則，在一年或一個月的周期內，醫療機構只能在這一可支付總額的平均范圍內調整其診療行為，這樣就激勵醫療機構實行自我監督和約束，提高收益，減少不必要的損失。事實也證明，醫療機構的收入增長是通過增加病人數量和盡可能縮短住院床日、提高病床使用率和周轉次數來實現的，醫療機構行為逐步規范。實行按床日付費制度以來，縣醫院住院業務收入上漲了54.7%，住院人次增加了34.3%，次均住院費用上漲了15.2%，醫療機構住院業務的上漲主要依靠人次的增加(圖2)。分解住院率和重復住院率分別從2006年的0.15%和2.3%下降到2009年的0.07%和1.6%。

2.3 避免了支付方式的一些常見弊端

按床日付費制度實施以來，祿豐縣縣內醫療機構的住院床日略有增加，但增幅不大。醫療機構收治疾病的構成順位變化不大，疾病的嚴重程度雖逐年有所降低，但縣外住院病人的疾病嚴重程度也在降低，這說明按床日付費并未造成疾病構成順位的變化和醫療嚴重程度的降低。一月內重復住院率明顯下降和縣外就診率逐年降低，說明按床日付費的實施并未帶來服務質量的下降，不同醫療機構住院病人分流的變化不大也說明醫療機構沒有出現推諉病人的現象。[4]因此，各種指標綜合分析發現，按床日付費制度實施以來，降低了醫療機構的不規范醫療行為，也未出現實施前預計可能出現的降低醫療服務質量和推諉重患等弊端，效果較好。

數據來源：祿豐縣縣醫院統計數據

2.4 受到新農合經辦部門、醫療機構和農民等各方歡迎

按床日付費制度在實施過程中操作簡便，新農合經辦部門和醫療機構都可以在支付標準下根據住院天數和疾病類型計算出可支付的費用金額和補償金額，因此，監管部門和醫療機構的監管矛盾明顯減少，降低了管理成本，受到了醫療機構和合管辦的歡迎。

根據醫療機構業務收入情況分析也發現新農合支付費用略高于醫療機構的實際補償費用，2008年3個縣級醫院共結余8萬元，14個鄉鎮衛生院共結余22.56萬元(圖3)，并未出現虧損，醫療機構也在此制度中受益。

對于參合農民來講，所有住院費用都納入補償范圍，消除了目錄外用藥和診療的繁瑣審批過程，同時降低了自付費用，提高了實際補償比(圖4、圖5)，因此也得到了廣大參合農民的擁護，滿意度較高。

總的來講，按床日付費制度實現了新農合經辦機構、醫療機構和住院病人的三贏。

數據來源：祿豐縣新農合支付信息統計

數據來源：祿豐縣合管辦、云南省衛生廳和全國新農合管理中心統計報表

數據來源：祿豐縣合管辦、云南省衛生廳和全國新農合管理中心統計報表

3 運行過程中出現的問題

按床日付費制度實施的關鍵是確定住院床日支付標準，這需要對不同醫療機構、不同病種和近年來數據進行分析和測算。同時，對醫療機構行為有效監管也是按床日付費制度順利實施的保障。由于本制度僅實施兩年，在當地合管辦管理能力有限的情況下，按床日付費制度在實際操作過程中也出現了一些問題。

3.1 部分疾病類型和機構的支付標準需做調整

3.1.1 危急重癥疾病和手術疾病的支付標準需進一步調整

套用按床日付費標準對危急重癥疾病和手術疾病的費用估計發現，合管辦可支付的費用與實際發生的費用差距較大，其中縣醫院危急重癥疾病的支付費用標準高出實際次均費用的17.6%，手術疾病支付標準僅是實際發生費用的74%，不能彌補成本。支付標準的不準確可能導致醫療機構更多的收治有利可圖的疾病，而盡量少收治治療成本高的疾病。導致這兩類疾病支付標準不合理的原因可能是分段計費標準測算不精確，如危急重癥疾病的特級護理、一級護理費用標準是否過高，二級護理的費用標準是否與一級護理差距過大，這都可能影響到危急重癥疾病的費用情況。而手術治療中手術前的治療和手術費用標準可能過低，因此需要繼續進行測算和調整。

3.1.2 中心鄉鎮衛生院的費用標準偏高，導致控費效果不佳

按床日付費制度根據病程進展實行分段計費，如對危急重癥疾病按照護理級別確定支付標準，對其他住院病人根據住院時間分段計費。在分段計費標準制定時，如不同醫療機構護理級別標準的確定，目前國家僅制訂了綜合醫院的護理分級標準和部分病種的診療標準[5]，對鄉鎮衛生院的診療規范沒有做出明確規定，鄉鎮衛生院的護理級別、診療范圍內能做哪些事情，只能根據綜合醫院和當地衛生院的服務能力進行大概的判斷。因此對鄉鎮衛生院的費用標準可能存在一定人為因素，影響了鄉鎮衛生院費用標準的科學性，造成支付標準偏高，控費效果不佳。2006—2009年，祿豐縣中心衛生院次均住院費用增長幅度最大，從2006年的740.77元上漲到2009年的1 220.22元，年平均上漲近12%(圖6)，遠高于其他醫療機構的費用上漲速度。

數據來源：祿豐縣新農合補償信息系統數據庫

3.1.3 非危急重癥疾病出現了延長住院床日的現象

根據當前的付費標準，對非危急重癥疾病和兒科疾病都按照住院天數來分段，其中第一個時間段是1～2天，付費標準相應較高，第二個時間段是3～12天。平均住院天數為7天左右，非危急重癥疾病的平均住院天數是6.97天，也就是說大多數病人均在第7天就可以康復出院。如果把第二個時間段定為3～12天，就有可能出現醫療機構為了增加業務收入，延長非危急重癥疾病住院天數的現象。2006—2009年非危急重癥疾病的平均住院天數從6.13天上漲到7.14天就說明了對非危急重癥疾病的住院費用分段不夠合理。

3.2 結算方式上的雙重標準和同一病種的兩種支付方式容易形成控費漏洞

3.2.1 對醫療機構和農民付費實行兩重標準使得醫療機構有機可乘

按床日付費制度存在的一個明顯問題是對醫療機構的支付和農民的自付費用采取雙重標準。在實際操作中，對醫療機構實行定額支付有利于保證新農合基金的平穩安全運行，對農民實行按比例減免也有利于農民理解新農合補償政策，對醫療機構節約成本也有一定的激勵效果，從這個角度上來說，對醫療機構和農民的雙重支付標準有助于激勵醫療機構積極進行費用控制，降低不必要的診療項目，節約成本，提高經濟效益。

在信息嚴重不對稱的農村地區，醫療機構行為極大的影響了農民的就醫行為，對于醫療機構的誘導需求農民是沒有能力判斷和拒絕的。[2]在2009年全國新農合實際補償比僅為41.45%的前提下，盡管2009年祿豐縣住院實際補償比已達到43.16%，農民個人自付費用仍然占更大的比例。如果僅把新農合基金補償這一頭控制住，對農民自付部分不予以限制，醫療機構在新農合基金補償上損失的資金會更傾向于通過農民自付補回來。因此，僅對醫療機構實行按床日費用標準支付，對費用的控制效果還比較有限。

3.2.2 危急重癥疾病和手術疾病的支付標準給醫療機構留有缺口

在按床日付費實施過程中，非危急重癥疾病和兒科疾病所有費用都包含在了床日付費標準中，因此對非危急重癥疾病和兒科疾病的費用控制比較嚴格。但對于危急重癥和手術，僅對治療費、床位費、檢查費等常規費用進行了控制，而對手術費、輸血費和麻醉費等另外計算，實行按項目付費的形式，可能使得醫療機構在手術費、輸血費和麻醉費等項目上進行誘導，或者沒有采取控制措施，導致了住院費用的上漲。危急重癥疾病和手術疾病的規定支付費用和實際發生費用之間差異較大，也可能是這個原因造成的。

4 建議

4.1 調整鄉鎮衛生院、危急重癥疾病和手術疾病的支付標準

4.1.1 根據歷年運行數據，重新測算危急重癥疾病和手術疾病的支付標準

運行效果顯示，危急重癥疾病和手術疾病的支付標準不合理。數據也顯示，2009年，按床日付費制度運行效果逐步顯現出來，并且醫療機構開始對每床日的費用情況有了相應的記錄。因此，應對2009年數據進行整理和分析，統計危急重癥疾病在不同級別醫療機構的特級護理、一級護理、二級護理和三級護理的費用、天數和相應比例，以及手術疾病術前、術中和術后的天數和費用，在邀請專家對病歷合理性進行分析的基礎上，剔除不合理診療項目，重新測算這兩類疾病的支付標準。

4.1.2 重新核定鄉鎮衛生院的支付標準

按床日付費制度實施以來，縣醫院在費用控制、平均住院天數和診療行為上都較為規范，基本實現了通過按床日付費對醫療機構自我約束、控制費用的目的，因此縣醫院的數據較為合理和真實。在目前沒有鄉鎮衛生院護理級別標準和明確診療規范的情況下，難以得到鄉鎮衛生院真實合理費用水平的數據。而近年來受到支付方式的影響，鄉鎮衛生院費用控制效果不佳，同時存在病歷信息不完全的現象。因此，對鄉鎮衛生院的病歷分析的工作量太大，難度也很大。在對鄉鎮衛生院各類疾病不同時間段費用標準的確定上，宜以縣醫院為標準，以2006年未實施按床日付費制度為基準，計算中心和一般鄉鎮衛生院的次均費用、住院床日分別占縣醫院的比例，找到權重后，按比例確定不同時間段的支付費用。

4.2 彌補控費漏洞，對危急重癥和手術疾病實行定額支付

4.2.1 將實際補償比作為考核指標，約束醫療機構的逐利行為

在目前還難以實行統一支付方式的情況下，可以通過對不同醫療機構月平均實際補償比的控制和考核措施來盡可能的減少醫療機構的逐利行為。如2009年縣醫院實際補償比為45%，如果規定補償比不變，次均住院費用允許在7%范圍內增幅，測算2010年實際補償比為45.39%，則將實際補償比納入對縣醫院考核中，如低于這一標準即予以處罰。

4.2.2 對危急重癥疾病和手術疾病實行完全定額

目前對危急重癥疾病中的手術費、輸血費和材料費另計，形成一定的費用控制漏洞。比較危急重癥病人、手術病人按標準進行支付的費用和實際費用，可以發現，手術治療的輸血費、材料費和手術費以及危急重癥疾病費用的均值是可得的，說明對這兩類疾病可以進行深入細化的費用統計，將所有可能發生的費用都進行定額量化，這樣就可以最大可能的減少費用控制漏洞。

4.3 完善考核辦法和指標，激勵醫療機構提高效率

對實施效果的考核是每項制度實施的重要保障。目前祿豐縣制訂了按床日付費制度的考核辦法，考核指標主要針對實行按床日付費后可能出現的弊端，如連續住院率、延長住院床日、放寬住院標準等[6]，但針對按床日付費實施后的機構服務效率、費用控制、住院床日、轉變診療行為，形成自我約束機制以及提高實際補償比等效果指標的考核較少，即使有，權重也不大。因此，應完善考核辦法，補充考核指標，納入費用控制、平均住院床日、機構服務效率等目標性指標，并調整各指標權重，考核結果和償付費用的撥付相結合，形成醫療機構的自我約束機制。

[1] 高廣穎. 支付方式決定行為方式[J]. 當代醫學, 2005(9)： 88-89.

[2] 程曉明. 衛生經濟學[M]. 北京： 人民衛生出版社， 2003.

[3] 盧祖洵.社會醫療保險學[M]. 北京：人民衛生出版社， 2003.

[4] 關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議文本要點的通知 [Z]. 2004.

[5] 衛生部關于印發《綜合醫院分級護理指導原則(試行)》的通知 [Z]. 2009.

[6] 陳琳. 不同定額結算模式下住院醫療費用的變化[J]. 醫學研究生報， 2008, 21(5)： 519-522.