日本艾滋病疫情處于低流行狀態的原因分析和思考

徐 鵬 劉康邁 吳尊友 韓孟杰 曾 剛 呂 繁

中國疾病預防控制中心性病艾滋病預防控制中心 北京 100050

在艾滋病防治中，日本似乎是個充滿“矛盾”的國家：日本出現過因血液制品導致艾滋病流行的“污血事件”[1]，但近年經血液傳播艾滋病幾近絕跡；毒品使用泛濫[2]，但經吸毒傳播艾滋病病毒(Human Immunodeficiency Virus，HIV)的人數極少；性風俗業盛行[3]，但日本籍女性感染HIV的人數并不多。其疫情形勢、流行特點及防治經驗值得同處于東亞的中國關注和研究。本文通過文獻綜述和專家訪談，對日本艾滋病疫情、應對策略和措施進行了整理，對疫情較低的原因進行了分析。

1 日本艾滋病疫情

1.1 艾滋病疫情報告

日本1985年報告首例艾滋病病例，截至2008年底，累計報告HIV感染者和艾滋病病人15 451例，其中艾滋病病人4 899例(表1)[4-5]；日本總人口為1.27億人(男性6 200萬人，女性6 500萬人)；全人群報告艾滋病感染率為0.012%。

根據WHO和UNAIDS的資料[6]，估計日本1990年存活HIV感染者和艾滋病病人約3 500例(3 300～3 700例)，1998年約6 900人(6 500～7 300例)，2005年約9 200人(8 100～9 800例)；估計1997—2001年日本每年因艾滋病死亡人數少于100人，2002—2005年少于200人。

表1 日本1985—2008年報告的HIV感染者和病人(例)

1.2 日本艾滋病疫情特征

1.2.1 傳播途徑

在日本，性傳播是艾滋病最主要的傳播途徑。截至2007年底，累計報告HIV感染者和艾滋病病人13 894例，其中，異性性接觸為5 071例(占36.5%)，男男性接觸為5 761例(占41.5%)，注射吸毒為78例(占0.6%)，母嬰傳播為49例(占0.4%)，其他及不明途徑者2 935例(占21.1%)。

從單年度看，2008年日本報告1 126例HIV感染者，999例(占88.7%)是經性途徑而感染(其中，779例是男男性接觸傳播，占感染者總數的69.2%，220例是異性性傳播，占19.5%)；同年報告的431例艾滋病病人中，336例(占78.0%)是通過性接觸途徑而感染的(189例是男男性接觸傳播，占總數的43.9%，147例是異性性傳播，占34.1%)。

哨點監測數據顯示[7-8]：男男性接觸人群的HIV抗體陽性檢出率較高：1996年達到19.4%，1999年和2000年分別為3.1%和2.9%；女性性工作者、孕產婦(代表一般人群)中未檢出HIV抗體陽性者。[9]

1.2.2 人群分布

國籍分布。截至2008年底，累計報告HIV感染者和艾滋病病人15 451例，其中，日本國民為12 138例(占78.6%)。在2008年報告的1 126例HIV感染者中，日本國民1 033例(占91.7%)，外籍93例；431例艾滋病病人中，日本國民378例(占87.7%)，外籍53例。

年齡分布。截至2007年底，累計報告的HIV感染者和艾滋病病人以20～40歲為主。20歲以下為244例，20～30歲為3 994例，30～40歲為4 709例，40～50歲為2 603例，50歲以上為2 331例。

性別分布。累計報告的HIV感染者中，男性高于女性，但日本籍女性低于外國女性。截至2007年底，男性感染者為11 447例(日本籍9 864例，外籍1 583例)，女性為2 447例(日本籍863例，外籍1 584例)。

1.2.3 地區分布

日本東京和關東地區(神奈川、崎玉、千葉、茨城、群馬等縣)是報告感染者數量最多的地區。這些地區報告的HIV感染者占全國報告數的比例較大，2006年報告HIV感染者528例(占全國報告數的55.2%)，艾滋病病人211例(占52.0%)；2008年報告HIV感染者606例(占53.8%)，病人203例(占47.1%)。

1.3 日本艾滋病流行的總體狀況

根據以上資料可判斷，日本艾滋病疫情處于低流行狀態。近年，因血液和血制品造成的艾滋病傳播基本被杜絕；因注射吸毒而感染HIV的人數極少；在異性性傳播方面，日本籍女性感染艾滋病的比例較低，母嬰傳播HIV極少。但是，男男性接觸傳播是重要危險因素。

2 日本艾滋病疫情處于低流行狀態的原因分析

首先，吸取經血液制品傳播HIV的教訓，日本政府加強血液管理，采用先進檢測技術，降低了經血液傳播艾滋病的風險。經歷過20世紀80年代因血液制品第Ⅷ因子造成1 000多名血友病病人感染HIV的事件后，日本政府出臺法規，加強了血液管理。在血液檢測方面，采用了核酸檢測技術，進行嚴格的血液檢測，日本紅十字會應用病原體核酸檢測技術(Nucleic Acid Testing，NAT)，在全國范圍內建立了三個NAT中心，1999年采用500人份混樣，2004年采用20人份，成為世界上最早在全國范圍內采用NAT對血液進行HBV、HCV、HIV 篩檢的國家，使感染者在感染后數天即能檢出病毒，將HBV、HCV和HIV感染的平均“窗口期”分別縮短9天、59天和11天[10]，使輸血傳播HIV的危險性降到最低。

其次，由于傳統文化影響和法規嚴苛，靜脈注射吸毒人數少，經吸毒途徑感染HIV的人數少。從文化背景上看，日本國民對吸食鴉片者非常排斥。在宣傳教育方面，政府大力宣傳毒品的危害，縮小毒品影響的人群范圍。在法律方面，對毒品交易嚴厲打擊，先后制定了《大麻取締法》、《冰毒取締法》、《鴉片法》和《麻醉藥品管理法》等，不僅打擊毒品的供給方，而且處罰需求方，如販運、持有或者使用毒品都是犯罪行為，都會受到懲罰(有期徒刑和追加高額罰款等)。在使用毒品的種類上，以新型毒品(如冰毒和搖頭丸等)為主，例如，2005年日本處罰的毒品犯罪人員約4萬人，其中冰毒犯罪者約為3萬人，而鴉片犯罪人員不到500人。[11]這些因素都降低了艾滋病在吸毒人群中傳播的危害，截至2007年底，在累計報告的13 894例HIV感染者中，因靜脈注射吸毒感染HIV的僅為78例。

第三，日本的性教育較早而且較普及，國民的安全套使用意識高，降低了經性傳播HIV的風險。日本國民對性比較寬容，在小學階段就已經開始性教育，中學生們已經可以從學校里學到避孕知識。學校的生活老師會指導青少年學會使用安全套，以保護自己。日本性風俗業被稱為“性風俗特殊營業”，2000年該產業產值達到4兆日元以上，創造了巨大財富。[12]日本性風俗業具有歷史淵源，1946年，根據美占領軍的《廢除公娼備忘錄》，日本廢除了公娼制度，但由于大量妓女失業帶來的社會壓力，政府設立了“特殊飲食店區”，將娼館聚集于該區，實行登記營業。1984年實施《風俗營業的規制與業務適正化等相關法》，規定了營業的地域、時間等，用法律的形式確立了部分性產業的合法地位。此外，日本是世界上使用安全套比例較高的國家，日本已婚婦女性生活中持續使用安全套的比例是43.1%，而同處東亞的中國和韓國分別是4.3%和15.1%。[13]嚴格的管理、較早的性教育和國民使用安全套的習慣，促成了風俗營業場所較高的安全套使用率。這些因素減少了異性性傳播艾滋病的數量，截至2007年底，累計報告的13 894例HIV感染者和艾滋病病人中，日本籍女性僅為863人。

第四，具有較強的危機意識，抓住了預防傳播的最佳時機。在艾滋病低流行時，政府和相關機構就意識到了艾滋病流行的嚴重危害，及時采取措施，包括：(1)制定法規和技術指南。1999年4月，日本實施《感染癥法》，促進了性病和艾滋病的綜合防治；2006年3月，日本根據形勢修訂了《艾滋病預防指南》；(2)建立多部門合作機制，加強協調和督導。2006年6月，日本政府建立了部門聯絡委員會，包括司法、教育、文化、體育、科技、衛生和社會保障等相關部門，確立了艾滋病防控國家目標，建立了重點地區艾滋病預防聯絡委員會；成立了由學者、HIV感染者、非政府組織、政府部門組成的艾滋病評估與審查委員會，以監督艾滋病防控措施的執行；(3)完善自愿咨詢檢測系統。政府要求保健所開展HIV免費咨詢檢測，每個保健所都有獨立的艾滋病咨詢室，開展標準化的自愿咨詢和匿名檢測工作；2004年，增加艾滋病檢測渠道，委托醫療機構進行免費的匿名檢測，檢測費用由紅十字會支付；2006年，將每年6月1—7日定為HIV檢測宣傳周，促進各地開展HIV檢測服務，提高公眾檢測意識；(4)加強醫療服務系統建設。到2006年建立了1個國家艾滋病治療中心，14個核心醫院和369個網點醫院。

第五，發揮保健所在艾滋病預防控制中宣傳、咨詢和檢測的作用。在地域和職責都體現出廣覆蓋特點的保健所，對日本預防傳染病起到了重要作用；1947年，日本實施《保健所法》；1960年，根據人口密度，保健所的數量不斷增加；隨著日本經濟的發展和社會福利的完善，1994年《保健所法》更名為《地區保健法》；2000年，保健所公共衛生職能進一步擴大，分布廣泛的保健所對公共衛生有全面的職責：健康教育、醫療、傳染病預防、人口統計、食品衛生、環境衛生、婦幼保健等。2003年日本幾乎沒有發現SARS病例，起主導作用的就是分布于全國各地的保健所。[14]在艾滋病防治中，保健所主要起著實行自愿咨詢和檢測的作用，發現了大量的HIV感染者，如2006年，到保健所自愿咨詢并檢測的接近13萬人，發現了感染者近900人。

第六，開展預防艾滋病的宣傳教育活動，加強青少年安全性行為教育。每年“艾滋病日”前后，日本政府組織開展健康教育活動，包括明星參與和倡導、街頭宣傳和發放材料等。在其它時間，由非政府組織針對目標群體(例如青少年、男男性接觸群體)開展宣傳教育活動，如針對中學生的“青少年社會幸福感工程”，針對男男性接觸人群開展安全套使用宣傳教育。日本大力加強青少年安全性行為的宣傳教育，倡導普及使用安全套；建議家庭加強和保健所、學校的聯合，多與年輕人交流；編制艾滋病預防手冊，廣為散發，以提高青少年的艾滋病防范意識；開展針對年輕人的免費HIV檢測，發起“男孩保護女孩”的活動等。

第七，日本的HIV感染人數少，并且主要集中于一些地區。從1985年發現第一例HIV感染者后，截至2008年底，日本累計報告了HIV感染者和病人約15 451例，主要集中于一些大城市，如日本東京和關東地區報告的HIV感染者占全國報告數的比例較大，2006年報告HIV感染者和病人占全國報告數的50%以上。HIV感染者集中在某些地區的特征降低了艾滋病的傳播范圍和速率。

第八，日本政府注重發揮非政府組織的作用。在開展預防艾滋病的工作中，日本政府積極動員和發動有社會責任感的人士組建非政府組織，利用其靈活性，開展艾滋病及其它疾病的健康教育活動，活動經費主要由政府資助，還為這些組織的活動提供條件，如租賃場地等；如東京AKTA中心(日本最大的男男性接觸人群干預組織，主要針對MSM人群開展艾滋病預防工作)，其經費是向厚生勞動省申請的，日常工作是將目標人群與社區、檢測機構、醫院等部門聯系起來；非政府組織在艾滋病防治體系中，起到了溝通政府和高危人群的作用，對預防和控制艾滋病的流行起到了積極作用。

3 日本艾滋病疫情上升的因素

在分析日本艾滋病疫情低流行狀態的同時，要看到日本艾滋病疫情也存在著上升的危險因素。首先，日本艾滋病的主要途徑是性途徑傳播，這就具有向一般人群傳播的危險，而且，隨著年輕人性行為的活躍化、網絡化等，艾滋病有在中學生中蔓延的可能。其次，男男性接觸人群中艾滋病傳播較嚴重，該人群將是未來日本艾滋病疫情上升的最重要的因素之一。1998年之后，男男性接觸感染HIV的比例上升迅速，高于異性性接觸的感染比例，2008年報告的1 557例HIV感染者和艾滋病病人中，968例是男男性接觸傳播，占62.2%。再次，20世紀80年代艾滋病剛在日本出現時被渲染成了“外國病”，現在一些日本人仍然持有這樣的態度，表明日本公眾對艾滋病的防范意識需要進一步提高。第四，因為偷渡、人口走私而被迫賣淫的外籍女性，其安全套使用意識遠低于日本女性，將成為日本艾滋病傳播的一個重要風險。

4 思考

艾滋病病毒只能通過血液途徑、性途徑和母嬰途徑傳播，因此，預防艾滋病也主要從這幾個途徑入手；本文通過分析日本艾滋病疫情特征，結合我國艾滋病防治情況，有以下幾點思考。

第一，在控制經血液傳播艾滋病方面。日本有過因血液制品造成艾滋病傳播的沉痛教訓，但采取的措施非常有效，基本杜絕了因血液傳播艾滋病。20世紀90年代中期，我國一些地區出現了艾滋病在有償采供血人群中流行的情況，通過出臺法規，嚴厲打擊非法活動，我國控制了經血液傳播艾滋病。由于艾滋病“窗口期”的存在，目前血站采用的檢測技術難以完全篩檢出含HIV的血液，會造成經輸血感染HIV，影響了臨床用血的安全。日本在全國范圍內采用核酸技術對血液進行HIV 篩檢，將“窗口期”縮短到11天左右。因此，有觀點認為我國也應該在全國范圍內采取核酸技術；但也有觀點認為，這項技術要求的人力、設備和設施等成本太高，而效益并不明顯，不適合我國目前的經濟發展水平和艾滋病流行狀況，因此，核酸技術采用與否，需要在成本、效益、艾滋病疫情、醫學倫理等方面權衡。

第二，在吸毒感染艾滋病方面，只有靜脈注射吸毒并且與他人共用針具才有可能造成艾滋病傳播，因此，預防經吸毒傳播艾滋病的方法就是不吸毒或者不采用靜脈注射吸毒或者不與他人共用針具。[15]根據日本的情況，吸毒者多使用非靜脈注射的新型毒品，經吸毒感染艾滋病的人數極少。在我國，估計現存活的74萬HIV感染者和病人中，經靜脈注射吸毒傳播的占32.2%，那么，在吸毒較多并且艾滋病高流行的地區，就應當采取措施，有效落實提供清潔針具這一不得已的方法，以減少共用針具從而降低艾滋病傳播風險。

第三，使用安全套對阻斷異性性傳播艾滋病具有重要作用。日本的性教育開展較早而且較普及，國民的安全套使用比例很高，已婚婦女性生活中持續使用安全套的比例是43.1%，這就形成了一道屏障，截至2007年底，日本籍女性感染者只有863例。我國實行計劃生育的國策，主要是通過安放節育器和結扎手術等來避孕，已婚婦女持續使用安全套的比例低，僅有4.3%，因此，在一般人群中宣傳使用安全套避孕是非常必要的，但由于傳統做法的影響太深，還需要有關部門營造支持性的環境。

第四，日本男男性接觸人群中傳播艾滋病嚴重，是日本艾滋病上升最重要的因素。我國估計2009年當年新發感染者中，男男性接觸傳播占32.5%。[16]預防和控制男男性接觸人群的艾滋病流行是各國的難題，發揮非政府組織的作用無疑是主要的方法之一，調動、引導和規范非政府組織的參與是防控艾滋病的重要方面。

第五，在母嬰傳播艾滋病方面，截至2007年底，日本累計報告母嬰傳播HIV僅有49例(占0.4%)；而我國估計現存活的74萬HIV感染者和病人中，經母嬰傳播的占1.0%，絕對數比較大。鑒于母嬰阻斷成功率較高，對控制艾滋病傳播效果明顯[17]，我國在母嬰阻斷方面應逐漸加大力度。

當前，我國艾滋病防治工作正處于攻堅階段[18]，需要進一步完善符合中國疫情特點的防治體系和探索更加有效的防治措施，在加強與歐美國家的交流與合作的同時，還應借鑒同處亞洲、在文化上有著某種相近之處的日本的一些策略和方法。

致謝

感謝北京協和醫學院張孔來教授、中國疾控中心性艾中心蔡國喜博士、中日技術合作艾滋病項目劉新鳳主任醫師提供的材料和相關建議。

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