農村地區吸引和穩定衛生人員研究的理論框架

劉曉云

北京大學中國衛生發展研究中心 北京 100191

衛生人力資源是衛生系統中至關重要的組成部分。衛生系統所有其他資源，包括資金、技術、信息以及機構設施等，最終都要由衛生人員來管理和使用，以轉化成有效的衛生服務，改善人群健康。研究表明，若每千人口衛生技術人員數達到1.5人，則可實現麻疹疫苗80%的接種率；若每千人口衛生技術人員數達到2.5人，則可實現80%的住院分娩率。[1]一個地區嬰兒死亡率的高低在很大程度上也取決于該地區衛生技術人員的數量和質量。[2]

近年來衛生人力資源在國內外受到越來越多的關注，但是在許多發展中國家這仍是一個被忽視的領域，衛生政策的制定過程很少系統地考慮衛生人力資源問題，如：一項衛生政策對衛生人力提出什么要求？現有的衛生人力資源能否滿足衛生政策的實施？政策實施會對衛生人力資源產生什么影響？在衛生政策制定過程中若不系統考慮這些問題，衛生人力資源的限制往往會成為政策執行的瓶頸，甚至導致政策的失敗。[3]

許多發展中國家的衛生系統存在著嚴重的衛生人力資源缺乏以及分布不均衡問題。2006年世界衛生報告估測全球共缺少400萬名衛生技術人員，東南亞和非洲撒哈拉以南地區尤其嚴重。[4]中國的衛生人力資源總量不少。2009年全國共有550萬衛生技術人員，約合每千人口4.2名，明顯高于國際上設定的最低標準(2.5)。[1]然而，衛生技術人員在各省之間、農村城市之間的分布嚴重失衡。2009年，經濟發達地區如北京市每千人口擁有12.9名衛生技術人員，但經濟欠發達地區如貴州省每千人口只有1.4名衛生技術人員。[5]城市地區每千人口醫生數是農村地區的2倍多，每千人口護士數則相差3倍。[2]農村地區衛生技術人員流失嚴重，一項全國性的研究發現，2005年我國鄉鎮衛生院有8.1%的衛生技術人員流失。[6]在衛生管理權限逐漸下放，勞動力市場逐漸活躍的背景下，農村地區如何吸引和穩定衛生技術人員，成為包括中國在內的多數發展中國家必須面對的考驗。[7]

1 衛生技術人員工作吸引與穩定的理論框架

衛生技術人員是否愿意到農村工作受許多因素的影響，包括工資待遇水平、工作條件、職業發展前景以及患者的認可等。[8-9]在一個自由的勞動力市場中，工作意愿在很大程度決定了衛生人員的實際工作選擇。但工作意愿并不是工作選擇的唯一決定因素。城市和農村醫療機構的布局設置、預算和編制的限制等因素，以及醫學院校培養醫學生的規模等因素決定了勞動力市場的供需關系。這種供需的平衡也將在一定程度上影響衛生人員的實際工作選擇。其次，世界上有不少國家實施一些強制性的人力資源政策，促使衛生人員到農村服務。這種強制性的人力資源政策也將決定著衛生人員的實際工作去向。

國內外針對衛生技術人員工作意愿的影響因素已有不少研究。但對于勞動力市場供需關系、強制性人力資源政策及其與衛生技術人員吸引和穩定的關系尚缺乏理論分析和實證研究。本文提出一個分析性的理論框架，用于研究上述三個要素(工作意愿、勞動力市場供需關系以及強制性人力資源政策)與衛生技術人員吸引和穩定的關系。圖1顯示了這個理論框架。本文以下部分將針對該框架的每一部分做簡要介紹①本文中的衛生人員包括醫生、護士、藥師、檢驗師等衛生專業人員，不包括收費員、掛號員等工勤技能人員。文中用到不同的名稱如“衛生人員”、“衛生技術人員”、“醫務人員”均指這一群體，在概念上沒有特意區分這些名稱的差異。。

圖1 衛生技術人員工作意愿與工作選擇理論框架

2 衛生技術人員工作意愿分析

2.1衛生技術人員工作意愿的影響因素

在一個自由的勞動力市場中，工作意愿是決定衛生技術人員工作選擇的重要因素。而工作意愿本身又受到諸多因素的影響。這些因素或產生拉力(pull factors)，或產生推力(push factors)，影響農村地區吸引和穩定衛生技術人員。

2.1.1 經濟激勵

許多研究已證實，經濟激勵是決定人員去留的重要因素。許多國家(如越南、泰國等)利用提高工資水平等措施吸引更多的衛生人員到農村和邊遠地區工作，取得了一定的成效。常用的經濟激勵措施包括：提高工資水平，特殊地區和特殊崗位補貼，住房、養老金、保險、交通等福利待遇補貼。但是，單純應用經濟激勵來吸引和穩定衛生技術人員的效果是有限的。地區之間存在著很大的收入差異，貧困地區的財力如果不足以大幅度提高工資福利待遇，對衛生技術人員產生的吸引力是很有限的。經濟激勵需要與非經濟激勵相結合才可能產生好的效果。

2.1.2 工作環境和工作條件

衛生技術人員需要足夠的設施和條件才能更好地開展工作。良好的工作條件和工作環境對吸引和穩定衛生技術人員及提升其工作滿意度有重要的影響。工作環境和工作條件包括：醫療機構的設備、藥品和其他用品供應，工作安全(尤其是患者及家屬對醫務人員的暴力行為)，工作中的飲用水、衛生、供電、通訊和交通設施等。在一些亞洲國家，醫務人員的子女入學也是影響工作意愿的重要因素。

2.1.3 職業發展機遇

許多衛生技術人員將培訓機會視為職業發展的重要機遇。貧困農村地區缺少專業培訓的資源和機會是影響衛生技術人員吸引和穩定的重要因素。在職專業培訓通常有兩個限制：首先，農村地區本身缺乏衛生技術人員，若衛生技術人員外出參加培訓，很可能會影響其崗位的工作；其次，在職培訓有時也會成為人員流失的誘因。因此，醫療機構負責人在選派人員參加在職培訓時往往有很多顧慮。晉升機會少也是農村衛生工作的一大限制。有研究發現，醫護人員常抱怨晉升不以能力為基礎，而更看重年資或關系，且程序不透明。這是導致人員流失的重要原因。

2.1.4 管理制度

良好的監督和管理制度能激勵衛生技術人員的工作積極性，也有助于吸引和穩定更多的衛生技術人員。增強醫療機構負責人的管理能力是實現這一目標的關鍵措施。管理制度包含的內容廣泛，最值得一提的是有效的監督(supervision)。隨機化對照試驗證明，有效監督能提高衛生人員的績效和滿意度。[10]但多數管理者將監督當作一種控制的工具，缺乏監督的技能和工具，更不能有效地將監督結果反饋給衛生人員以提高績效。

2.1.5 社會認可

獲得上司、同事和社會的認可對許多衛生人員來說是一個重要的激勵因素。相對于其他外部因素而言，這種內在的認同感和成就感在很多時候更能發揮積極的激勵作用。

以上5個方面是文獻報道中最多的因素，這些因素對衛生人員工作意愿影響的機制不盡相同。Herzberg將這些影響因素分為兩大類：第一類是激勵因素(motivator)，如成就感、認同感、責任感等因素。這類因素與工作滿意度密切相關，能夠激發人員的工作積極性，提高績效；另一類是保健因素(hygiene factors)，如工資收入、工作條件、工作安全等，這類因素決定著衛生技術人員的不滿意度，是導致人員流失的重要的因素。[11]在研究中，要注意區分這些內在和外在的激勵因素對衛生人員工作意愿的不同影響。其次，雖然本文將吸引和穩定放在一起討論，但吸引和穩定人員的因素可能也不盡相同。比如吸引人員的因素可能主要是工資水平、職業發展前景等，而穩定人員的因素則可能是人性化的管理和穩定的工作狀態等。另外，影響醫生工作意愿的因素可能與護理人員的不同，影響新職工與老職工的因素也不同。實際的政策研究中對這些差異也要注意區分。

2.2 衛生技術人員工作意愿研究的方法學進展

在研究方法上，為了分析衛生技術人員的工作意愿，有針對性地制定吸引和穩定衛生技術人員的干預措施，國內外許多學者采用橫斷面調查或定性研究方法進行分析。[6,12]這些傳統方法有助于快速全面地了解人員流動的影響因素，但由于方法學的限制，難以對這些因素的重要性進行量化比較，因而無法根據這些因素的重要性提出有針對性的政策建議。同樣，這些傳統方法也難以量化分析衛生政策將對衛生人員吸引和穩定產生的影響。也有學者對影響因素進行評分比較其影響程度的大小，但評分的合理性需要檢驗，而且也只是定性排序，無法量化分析。比較理想的研究方法是大型的人事數據隊列研究，該方法可以獲取衛生技術人員進入和離開衛生系統的信息以及相關的影響因素信息，可以量化分析這些因素影響工作選擇的相對重要性。但是絕大多數發展中國家沒有完整可靠的數據可以利用。[13]

為彌補以上兩類方法的不足，離散選擇試驗(discrete choice experiment, DCE)作為一種新的研究方法，被逐漸引入到衛生領域，用于分析衛生技術人員的工作意愿和工作選擇。DCE原是市場研究和經濟學研究的常用方法[14]，它并不研究衛生技術人員的實際工作選擇，而是根據各種工作條件和特征，利用正交試驗設計方法提出多種假設的工作機會。在效用最大化的前提下，被調查人員將選擇對他們產生最大效應的工作機會。借助統計方法，便可量化分析影響因素對衛生技術人員工作意愿的相對重要性。不少發達國家和發展中國家都已采取這一方法。如Vujicic等在越南運用DCE方法，發現工資待遇水平是影響衛生技術人員工作意愿最重要的因素，而對應屆醫學畢業生來說，最主要的因素是職業發展前景。[15]

DCE測量的是衛生技術人員的選擇意愿，并非實際的工作選擇。工作意愿雖然是影響工作選擇的重要因素，但并不是唯一的因素。由于這一原因，該方法的主要局限是無法驗證DCE的結果與衛生技術人員的實際工作選擇的吻合度。[16]目前國際上還沒有將二者結合進行的研究。我國的研究人員在市場營銷等領域開始應用DCE方法[17]，但在衛生領域尚未見應用。

3 衛生人力資源勞動力市場供需關系分析

衛生人力資源勞動力市場供需關系長期以來受到忽視。雖然有個別的理論分析，但國內外的文獻中極少見到有關衛生人力資源供需關系的實證研究。[18]從需求角度，通常的理解是人群的衛生服務需求決定了對衛生人力的需求。但在政策實踐中，衛生部門和醫療機構的預算、編制，醫療機構的布局以及醫務人員的工資水平將在很大程度上決定衛生人力的需要量。從供給角度，教育部門每年培養的醫學畢業生數量是決定衛生人力供給量的主要因素，但從高中畢業生決定報考醫學院校，到醫學生畢業時的就業選擇(包括出國、讀研究生、選擇非衛生領域的工作、選擇衛生領域的工作以及選擇不就業等幾種情況)，這期間有一系列的決策環節，每一個環節都將影響到衛生人力的供給量。供給與需求的平衡則影響著衛生人員的工作選擇。工作職位數和應聘人數的比例可在一定程度上反映這種供需平衡。

4 強制性人力資源政策分析

不管是發達國家還是發展中國家，全世界有超過70個國家采用了一定形式的強制性人力資源策略，促使衛生人員到農村和偏遠地區提供醫療服務。所采取的強制性形式通常分為兩類。一是在獲得行醫執照或者職稱晉升前必須到農村服務一段時間。另外一種形式則是農村地區的學生在就讀醫學院校之前與當地政府簽訂畢業回家鄉工作的協議，由政府幫助支付學費，畢業后必須履行合同回到農村地區工作。有些國家甚至直接在農村地區開辦醫學院校，實行當地招生、當地培養、當地就業的人才策略。此外，也有不少國家(如泰國)將這種強制性的人力資源政策與激勵政策捆綁在一起，以期全方位吸引和穩定農村的衛生人員。

文獻顯示，這些強制性人力資源政策在為農村地區吸引和穩定衛生人員方面發揮了積極的作用。[19]但是在政策實踐和研究領域存在一些擔憂和爭議：(1)許多地區在執行強制性人力資源政策時面臨著諸多困難。比如，簽訂合同的醫學生畢業時找到留在城市工作的機會，不少人愿意支付違約金而拒絕回農村工作。(2)這些強制性的人力資源政策往往缺乏科學嚴謹的監督和評估。(3)這些強制性的人力資源政策暫時解決了農村缺少衛生人員的問題，但在服務期滿以后，許多衛生人員還是會選擇離開農村，回到城市工作。因此農村地區缺少衛生人力的問題依然缺乏長效機制。(4)一些學者也提出強制性的就業政策是否與人類的遷徙自由有倫理上的沖突。

5 衛生改革和衛生政策對吸引和穩定農村地區衛生人員的影響

圖1的理論框架顯示，衛生政策對工作意愿等三個領域都會產生深遠的影響。這些政策可以分為兩大類：一類是專門的衛生人力資源政策，比如培訓政策、激勵政策等；另一類則是綜合的政策，比如我國目前正推行的衛生體制改革的各項政策措施。這兩類政策對吸引和穩定衛生人員的影響機制不同，所需要的分析策略也有所不同。

專門的人力資源政策的目標比較單一清晰，比如為農村地區衛生人員提供特殊的補貼，或者規定醫務人員晉升前必須到農村服務一段時間，其目標就是為農村地區吸引更多的衛生人員。但這類措施往往缺乏系統科學的監督評估，因此對政策制定者和研究者來說，最需要關注的是在政策制定和實施過程中要加強科學的監督和評估工作。

而對于綜合性的衛生改革措施，其政策目標大多并不與衛生人力資源直接相關。比如我國正在實施的公立醫院改革政策、藥品零差率政策等，其政策目標多是為解決“看病難、看病貴”等衛生系統重大問題。但是這些改革措施不可避免地會對衛生人力資源(包括人員的吸引和穩定)產生重大影響。比如，若大量社會資本進入醫療市場，很可能會吸引很多公立醫院的醫務人員到私立醫療部門就業。再如，補償機制和支付制度的變革將在很大程度上改變衛生人員的激勵機制和工作積極性，從而影響人員的吸引和穩定。這些潛在的重要影響需要在政策制定過程中加以充分考慮，不要等到政策執行過程中出現顯著影響時，才來應對。世界衛生組織倡導的“系統思考”(system thinking)可能是解決這些問題的重要方法。[20]

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