腎功能損害與冠心病的相關性探討

劉世潔，張建義

(桂林醫學院附屬醫院，廣西桂林541001)

研究發現，慢性腎臟疾病(CKD)與心血管疾病(CVD)關系密切，腎功能損害，尤其伴高血壓、糖尿病者心血管事件的發生率明顯增高［1］;CVD發生的風險與血清肌酐(SCr)或尿微量蛋白(MAU)水平有關，但關于腎功能損害與冠心病關系的研究報道較少。為探討二者的相關性，我們于2009年6月～2010年9月進行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 263例冠心病患者，男209例，女37例。均符合制定2003年美國心臟病學會(AHA)的診斷標準:≥1支冠脈狹窄程度≥50%;彌漫性病變指病變長度≥20 mm，1支血管多處病變及血管全程或大部分纖細或明顯迂曲僵硬。伴高血壓93例，伴糖尿病103例。腎功能檢查示腎功能損害(男性SCr＞115 μmol/L 及/或 MAU ＞30 mg/24 h，女性分別 ＞107 μmol/L 及/或 ＞30 mg/24 h)141 例(觀察組)，年齡(64.51 ±9.53)歲;腎功能正常122 例(對照組)，年齡(62.68 ±9.47)歲。

1.2 觀察項目 ①冠脈病變情況:行冠脈造影檢查，觀察冠脈彌漫性病變、病變血管支數，行冠脈病變評分(AHA評分)［2］。②心功能指標:行心臟超聲檢查測定左房、左室內徑、室間隔厚度、左心室射血分數(ET)。③血糖:入院第2天清晨空腹抽取靜脈血測定血糖(FBS)。比較兩組冠脈病變情況及不同冠脈病變支數者腎功能指標、有無伴發疾病者冠脈造影及腎功能指標、血糖及心功能指標。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0軟件行統計學處理，計量資料以±s表示，正態分布資料比較采用t檢驗，非正態分布資料采用非參數檢驗，組間均數比較采用 t檢驗;計數資料用 Pearson χ2檢驗或用Fishar精確檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 冠脈病變情況及其與腎功能指標的關系 見表1、表2。

表1 兩組冠脈病變情況比較(±s)

表1 兩組冠脈病變情況比較(±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.01

組別 n 冠脈病變支數1支 2支 3支彌漫病變例%病變血管支數AHA評分(分)觀察組 141 22* 48 71* 67 47.5*2.35 ±0.84* 8.63 ±3.49*對照組122 41 36 45 33 27.5 2.03 ±0.74 7.01 ±3.72

表2 兩組不同冠脈病變支數者腎功能指標比較(±s)

表2 兩組不同冠脈病變支數者腎功能指標比較(±s)

注:與1支病變比較，*P ＜0.01;與2支病變比較，#P ＜0.05

冠脈病變支數 n MAU(mg/24 h) SCr(μmol/L)1支63 25.15 ±19.64 91.95 ±33.25 2 支 84 41.77 ±38.42* 98.09 ±30.51*3 支 116 57.44 ±50.02*# 109.98 ±42.88*#

2.2 有伴發疾病者冠脈病變情況及腎功能指標比較 見表3。

表3 有、無伴發疾病者冠脈積分、左心室射血分數及腎功能指標比較(±s)

表3 有、無伴發疾病者冠脈積分、左心室射血分數及腎功能指標比較(±s)

注:與冠心病伴糖尿病比較，#P＜0.01;與冠心病伴高血壓比較，*P＜0.05

伴發疾病 n 冠脈病變積分 左心室射血分數 SCr(μmol/L) MAU(mg/24 h)單純冠心病 69 6.84 ±2.87#* 0.60 ±0.10# 90.66 ±23.36#* 30.21 ±22.60#*冠心病伴高血壓 93 7.87 ±3.15# 0.59 ±0.11# 104.38 ±31.30# 39.43 ±24.31#冠心病伴糖尿病 103 9.21 ±3.07 0.54 ±0.10 109.53 ±32.49 60.22 ±56.29

2.3 血糖及心功能指標 見表4。

表4 兩組血糖及心功能指標比較(±s)

表4 兩組血糖及心功能指標比較(±s)

檢測指標 觀察組(n=141)對照組(n=122)P值FBS(mmol/L)5.76 ±1.68 5.39 ±1.48 ＜0.05左房內徑(mm) 35.92 ±6.12 35.77 ±7.95 ＞0.05左室內徑(mm) 51.06 ±7.75 49.08 ±6.82 ＜0.05室間隔厚度(mm) 9.45 ±2.39 9.38 ±3.03 ＞0.05左心室射血分數(分)0.56 ±0.11 0.60 ±0.11 ＜0.01

3 討論

CVD的傳統危險因素包括高血壓、糖尿病、血脂紊亂等，新發現的危險因素有C反應蛋白、脂蛋白(a)、纖維蛋白原等。近年來多項研究顯示，慢性腎功能損害或CKD亦與冠心病及CVD有關，隨腎功能損害程度的加重，冠心病患病率及死亡率亦隨之增高［1，3］。

Klausen等［4］對2 762例30～70歲健康志愿者平均隨訪7～9年，結果顯示MAU、SCr升高或二者均升高者冠心病患病率及死亡危險均顯著增加，經調整了年齡、性別、血壓、血脂等危險因素后，其相關性仍獨立存在。Schillaci等［5］對1 829例無動脈粥樣硬化證據的高血壓患者隨訪4 a，發現其心血管事件發生率與SCr水平顯著相關。本研究顯示MAU、SCr水平與冠心病冠脈血管病變支數呈正相關，隨腎功能損害程度加重，冠脈病變支數及病變積分顯著增加，說明伴腎功能損害可使冠脈病變進一步加重，腎功能損害是冠心病的危險因素。其機制為血管內皮損傷后血管內皮的損傷脂質得以滲入，導致平滑肌細胞增殖，動脈粥樣硬化斑塊形成;腎臟缺血時超氧化物增加，一氧化碳(NO)合成減少，血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)生成增加，不僅使血壓增高，還引發一系列的炎癥及氧化應激反應，促進動脈粥樣硬化及不穩定斑塊的形成［6，7］。本研究結果均印證了上述病理生理的改變。

本研究兩組血脂指標無顯著差異，但觀察組血壓和血糖水平顯著高于對照組，提示高血壓和糖尿病是腎功能損害的主要原因。此與我們先前的研究及國內外報道相符，即高血壓及/或糖尿病作為原發病，其病情控制不良可引起腎功能損害，后者又加重了原發病。此種情況下不僅血壓或血糖更難控制，同時可促進心血管事件的發生［1］。

高血壓患者腎臟血流的特點是腎小球血管阻力降低而血流量增高，使腎小球處于高脈壓狀態，久之使腎血管內皮功能損傷、腎小球受損、腎功能損害，MAU 及/或 SCr水平增高。Jan等［8］研究證實，伴MAU增高的高血壓患者冠心病患病率比MAU正常者高4倍，且與冠心病的死亡率密切相關。Chertow等［9］研究發現，CKD患者隨腎小球濾過率降低，心血管事件發生率及病死率增加。CKD患者心血管事件增高的原因除傳統的危險因素外，還與腎功能損害后一系列的病理生理改變有關，如炎癥反應加劇、內皮功能障礙等。本研究結果顯示，冠心病患者MAU及SCr水平越高、冠脈病變支數越多，說明在傳統危險因素的基礎上伴腎功能損害者冠脈病變進一步加重，這一發現為臨床冠心病的防治提供了依據，特別是為心腎雙系統的共同防治提供了科學依據。

對糖尿病患者來講，MAU及SCr水平升高不僅說明腎功能損害，亦標志著全身血管及冠狀動脈損害加重。大量臨床研究證實，冠心病伴糖尿病患者冠脈病變范圍廣，多支多段血管病變、管腔嚴重狹窄或閉塞、彌漫性病變的發生率高［10］。此與糖尿病患者有多重心血管病危險因素的聚集有關，如肥胖、胰島素抵抗、高胰島素血癥、血管內皮功能紊亂、脂質代謝紊亂及炎癥因子等均為糖尿病并發冠心病的重要原因，在此基礎上如伴有腎功能損害，則血糖更難控制、冠脈病變也更嚴重、更復雜。本研究示冠心病伴有糖尿病患者冠脈病變積分、SCr及MAU不僅顯著高于不伴糖尿病者，亦顯著高于冠心病伴高血壓患者，說明糖尿病對冠脈的損害比高血壓更明顯，如高血壓及糖尿病共存，則靶器官、特別是冠狀動脈和腎臟的損害更明顯。腎功能損害可降低血液攜氧能力，使動脈中層血管僵硬;血壓升高后剪切應力增加，致動脈粥樣斑塊不穩定，使急性冠脈綜合征及心血管事件的發生率增加［11］。因此嚴格控制血壓及血糖，注重靶器官保護，是防治心血管事件的重要措施。

綜上所述，冠心病伴腎功能損害者冠脈病變程度加重;嚴格控制高血壓及糖尿病、注重靶器官保護是防治心血管事件的重要措施。

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