腹腔鏡下卵巢畸胎瘤剔除術(shù)治療兒童成熟性卵巢畸胎瘤56例效果觀察

李金鑫，崔華雷，王曉曄

(1天津醫(yī)科大學研究生院，天津300070;2天津市兒童醫(yī)院)

成熟性卵巢畸胎瘤是兒童常見的卵巢腫瘤，臨床癥狀主要由腫塊壓迫周圍組織造成疼痛或不適，當腫瘤發(fā)生扭轉(zhuǎn)、出血或破裂時，患兒可以出現(xiàn)類似闌尾炎的急性癥狀，腫瘤多為囊性或囊實性［1］。2005年9月～2011年6月，我們采用腹腔鏡下卵巢畸胎瘤剔除術(shù)治療兒童成熟性卵巢畸胎瘤56例，取得較好療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 腹腔鏡組為56例行腹腔鏡手術(shù)的成熟性卵巢畸胎瘤患兒，年齡4～16(12．1±2．5)歲;開腹組為同期行開腹手術(shù)的卵巢畸胎瘤患兒68例，年齡4～16(12．3±2．5)歲。術(shù)前行 B超檢查及腫瘤五項檢驗(CA125、CA199、AFP、CEA、HCG)，必要時行CT檢查，排除惡性及可疑惡性腫瘤，行胸片、心電圖、肝腎功能、凝血功能等檢查排除手術(shù)禁忌證，術(shù)前禁食、留置導尿管;兩組一般資料無統(tǒng)計學差異，腫塊直徑2．8 ～16(6．8 ±2．3)cm。

1．2 手術(shù)方法 ①腹腔鏡組:采用STORZ腹腔鏡及其配套設(shè)備和器械，行氣管插管全身麻醉?；颊呷⊙雠P位，先經(jīng)臍緣下方取小切口約5 mm，經(jīng)此插入氣腹針，制作人工CO2氣腹。氣腹壓力至14 mm-Hg后，經(jīng)左側(cè)臍旁腹直肌外緣作小切口約0．3 cm，在持續(xù)氣腹壓力下經(jīng)此切口插入3．5 mm套管針，并將氣腹移至3．5 mm套管針接口處。經(jīng)臍部切口插入5．5 mm套管針，經(jīng)此套管針置入腹腔鏡，在腹腔鏡直視下經(jīng)左麥氏點插入5．5 mm套管針。經(jīng)左側(cè)腹部兩個套管針置入腹腔操作儀器。探查盆腔，了解盆腔有無粘連、卵巢腫瘤有無穿破、盆腔腹膜有無轉(zhuǎn)移等惡性表現(xiàn)，在排除卵巢腫瘤有惡性可能后進行腫瘤剔除術(shù)。置入操作鉗，將標本袋放入盆腔，敞開于患側(cè)卵巢下方，用單極電凝從擬保留的卵巢組織與剔除部分中間囊壁處將皮質(zhì)點切開長約1 cm小口，深達腫瘤囊壁前。用分離鉗夾持切口兩側(cè)緣向外牽拉，鈍性撕開包膜，輕壓瘤體，逐漸分離腫瘤包膜，囊腫基底部血管先用雙極電凝再切斷以防基底出血，使瘤體充分剝離。剝出瘤體裝入標本袋。盡量避免分破囊壁，一旦破裂，立即吸引囊內(nèi)液，鉗夾破口繼續(xù)剝離囊腫直至完整剝出。剝離面滲血處用雙極電凝止血，必要時用3-0可吸收縫線縫合止血或卵巢成形。自擴大之左下腹穿刺口提出標本袋邊緣(去除套管)，在袋內(nèi)剪開腫瘤，用直徑5 mm的塑料吸管吸除脂肪，彎止血鉗取出固體成分，再取出標本袋。用生理鹽水沖洗盆腔。術(shù)中檢查健側(cè)卵巢及輸卵管，發(fā)現(xiàn)4例輸卵管囊腫，于囊腫根部電凝切除。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d。②開腹組:行氣管插管全身麻醉，常規(guī)進腹探查后，將瘤體托出切口外，鹽水紗布保護周圍組織，環(huán)形剪開卵巢皮質(zhì)，鈍性剝離瘤體，剝離面滲血處用電刀電凝止血，必要時用3-0可吸收縫線縫合止血或卵巢成形(檢查對側(cè)卵巢及輸卵管，發(fā)現(xiàn)1例輸卵管囊腫)，沖洗腹腔后關(guān)腹。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d，術(shù)后7 d拆除傷口縫線。

1．3 觀察項目 觀察兩組腫瘤破裂情況、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、手術(shù)切口長度、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間、鎮(zhèn)痛劑使用率及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1．4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13．0統(tǒng)計軟件，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。檢驗水準α=0．05。

2 結(jié)果

兩組術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用率住、院時間比較見表1。腹腔鏡組術(shù)中囊腫破裂8例(14．3%)，開腹組破裂9 例(15．6%)，P ＞0．05。兩組均無需輸血、無鄰近器官損傷，術(shù)中術(shù)后均無手術(shù)并發(fā)癥。

表1 兩組相關(guān)指標比較(±s)

表1 兩組相關(guān)指標比較(±s)

注:與開腹組比較，*P ＜0．05

觀察指標 腹腔鏡組(n=56) 開腹組(n=68)術(shù)中出血量(ml) 20．2 ± 5．8*34．2 ± 9．5手術(shù)切口(mm) 7．8 ± 1．3* 73．7 ±17．7手術(shù)時間(min) 59．3 ±10．9 58．8 ±11．5術(shù)后排氣時間(h) 18．7 ± 5．6* 29．1 ± 7．1術(shù)后住院時間(d) 3．5 ± 0．9* 5．4 ± 1．0術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用率(%) 8．9*61．8

3 討論

卵巢是年長兒童特別是青少年畸胎瘤的好發(fā)部位。卵巢畸胎瘤多為良性，約10%的患兒累計雙側(cè)卵巢。對于兒童和青少年的成熟性畸胎瘤，手術(shù)治療宜相對保守，以保證正常發(fā)育和今后的生育功能。治療卵巢畸胎瘤的傳統(tǒng)方法為開腹手術(shù)，但開腹手術(shù)腹部切口較長，損傷大，且影響美觀，另外手術(shù)操作對腹腔臟器干擾較大，術(shù)后腸粘連及慢性腹痛的發(fā)生率高［2］。

腹腔鏡技術(shù)以其微創(chuàng)、高效等優(yōu)點被越來越多的應(yīng)用于小兒腹部外科領(lǐng)域，治療兒童卵巢畸胎瘤的效果及安全性日益提高。應(yīng)行完備的術(shù)前檢查對腫瘤性質(zhì)進行鑒別［3］，術(shù)中首先觀察腫瘤表面有無穿破、盆腔有無轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)等惡性表現(xiàn)，確定是否繼續(xù)行腹腔鏡下手術(shù)或轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。盡量避免術(shù)中瘤體破裂和減少腫瘤內(nèi)容物對腹腔的污染是保證鏡下畸胎瘤手術(shù)安全性的關(guān)鍵［4］。腹腔鏡較開腹手術(shù)具有以下優(yōu)勢:①探查全面確切，對術(shù)前診斷不明確的者診斷和治療一體化?？杀苊庹`診、誤治或因治療性觀察而延誤手術(shù)時機。②手術(shù)視野清晰開闊，操作精確，腹腔鏡能對組織放大4～8倍，使操作更加精細，更有利于保留正常卵巢組織，減少術(shù)中出血。③可對健側(cè)卵巢進行探查，及時發(fā)現(xiàn)微小病灶并同時處理，避免再次手術(shù)。④能減少對腹腔臟器的干擾，能在視野內(nèi)廣泛沖洗腹腔，減少術(shù)后化學性腹膜炎、肉芽腫、腸粘連等術(shù)后并發(fā)癥［5］。⑤手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復快，手術(shù)切口小、外形美觀［6］。本研究腹腔鏡組術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間、鎮(zhèn)痛劑使用率明顯低于開腹組，且無需輸血、無鄰近器官損傷，無手術(shù)并發(fā)癥。證實腹腔鏡手術(shù)治療兒童成熟性卵巢畸胎瘤效果確切。下列情況下可考慮開腹手術(shù):①腫塊直徑＞15 cm或有開腹手術(shù)史，腹腔粘連嚴重;②術(shù)前檢查或術(shù)中探查考慮腫瘤為惡性，腹腔鏡下檢查可疑惡性并經(jīng)快速病理切片證實為惡性。

總之，腹腔鏡下卵巢畸胎瘤剔除術(shù)治療兒童卵巢成熟性畸胎瘤安全、有效，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比具有損傷小、恢復快、痛苦小、住院時間短等優(yōu)點，值得臨床借鑒。

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［3］劉美華，張書巧，李黎明，等．卵巢畸胎瘤117例病理分析［J］．山東醫(yī)藥，2006，46(22):72-73．

［4］王琪．腹腔鏡行卵巢畸胎瘤剝出術(shù)47例臨床分析［J］．檢驗醫(yī)學與臨床，2010，7(11):1065-1066．

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［6］張凱，崔竹梅，張佳．卵巢成熟性畸胎瘤腹腔鏡手術(shù)680例臨床分析［J］．中國內(nèi)鏡雜志，2010，16(9):930-933．