異位妊娠腹腔鏡保守手術圍術期應用米非司酮和氨甲喋呤效果觀察

劉永芳，羅賢敏

(連云港圣安醫(yī)院，江蘇連云港222100)

近年來，隨著人工流產(chǎn)及藥物流產(chǎn)的增加，其相關的盆腔、附件等炎癥發(fā)生率相應增加，從而導致異位妊娠的增加。2008年2月～2011年5月，我們將米非司酮、氨甲喋呤(MTX)用于異位妊娠腹腔鏡手術患者，取得良好療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 異位妊娠患者305例，年齡18～45歲，平均26．9歲;血 β-HCG≥2 000 IU/L，生命體征平穩(wěn)，有流產(chǎn)史215例，首次妊娠102例，二次異位妊娠25例，一次異位妊娠280例。將305例異位妊娠患者按患者意愿分為觀察組183例和對照組122例，兩組一般資料無統(tǒng)計學差異。

1．2 治療方法 兩組均于氣管內(nèi)插管全身麻醉下行腹腔鏡保守性手術:采用美國史賽克公司生產(chǎn)的腹腔鏡及其電視成像系統(tǒng)和配套手術器械。鏡下證實均為輸卵管妊娠，97例破裂者吸盡腹腔積血，未破裂者行妊娠位置單極電凝切開，取出胚胎組織;于破裂口取出胚胎組織;其中138例破裂口出血點為滲血狀者以超聲刀帶電單齒點觸止血;76例活動性出血者以超聲刀夾住通電止血，以不燒焦破壞組織為原則。觀察組于腹腔鏡手術前1 d頓服150 mg米非司酮，術后第1天口服米非司酮100 mg/d，共3 d，術后第1天予以MTX 20 mg肌注，每天1次，共5 d。

1．3 觀察項目 ①手術時間;②術中出血量;③人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)恢復至正常(β-HCG＜5 IU/L)時間，每3 d復查1次;采用化學發(fā)光免疫分析法定量;④持續(xù)性異位妊娠(PEP)發(fā)生率:指異位妊娠在經(jīng)過保守治療后，部分患者異位妊娠的病灶部位有殘存的少量滋養(yǎng)細胞，這些殘存的滋養(yǎng)細胞可能繼續(xù)生長發(fā)育，最終可再次發(fā)生腹腔內(nèi)出血。

1．4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19．0統(tǒng)計軟件。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。檢驗水準α=0．05。

2 結(jié)果

兩組相關指標比較，見表1。

表1 兩組相關指標比較(±s)

表1 兩組相關指標比較(±s)

注:與對照組比較，*P ＜0．01

觀察項目 觀察組(n=183)對照組(n=122)手術時間(min) 41．46 ±5．85*61．32 ±8．55術中出血量(ml) 16．35 ±3．20* 29．88 ±5．53血 β-HCG 恢復至正常時間(d)14．81±4．91* 22．60±6．30 PEP 發(fā)生率(%) 1．09*9．02

3 討論

近年來，由于醫(yī)學高新技術的臨床應用，各種檢測技術靈敏度的增加，加之婦科超聲診斷技術的進步以及臨床醫(yī)師對異位妊娠警惕性的提高，很大一部分異位妊娠能在早期做出診斷，治療也不再僅限于急診搶救手術切除輸卵管，而是可以采用保守手術或非手術療法以盡量保全患側(cè)輸卵管功能。婦科腹腔鏡技術不僅可明確診斷，同時可進行手術治療，且手術效果好、痛苦少、術后恢復快，目前已成為治療異位妊娠的首選術式［1］。文獻報道，開腹手術PEP發(fā)生率為3% ～5%，而腹腔鏡手術為3% ～20%［2］。PEP是異位妊娠的滋養(yǎng)細胞未能徹底清除、持續(xù)生長所致，其病因尚未十分明確，其可能與以下高危因素有關:①異位妊娠早期(停經(jīng)＜42 d，包塊＜2 cm)侵蝕的滋養(yǎng)細胞與輸卵管種植部位之間缺少明確的分界線面，胚囊剝離困難，清除不全。②輸卵管妊娠時大部分滋養(yǎng)細胞種植于輸卵管內(nèi)，侵蝕肌層、漿膜層等處，用保守性手術清除所有滋養(yǎng)細胞，多數(shù)情況下，殘留的少量滋養(yǎng)細胞會自行壞死吸收，但也有少數(shù)病例殘留的滋養(yǎng)細胞仍繼續(xù)存活，持續(xù)生長引起PEP［3］，故行輸卵管切開完全清除胚胎較困難。③術前血β-HCG水平＞3 000 mIU/ml。研究表明，血β-HCG＞3 000 mIU/ml者PEP發(fā)生率明顯高于＜3 000 mIU/ml者，可能與絨毛活力強、組織過多或種植過深，難以清除有關。④傘部擠胚術造成滋養(yǎng)細胞殘留［4］。

米非司酮為新型抗孕激素，并無孕激素、雌激素、雄激素及抗雌激素活性，能與孕酮受體及糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，是作用于受體水平的抗孕酮藥物，具有甾體結(jié)構(gòu)，其通過在分子水平與內(nèi)源性孕酮競爭結(jié)合受體，產(chǎn)生較強的抗孕酮作用，使妊娠的絨毛組織及蛻膜變性，開釋內(nèi)源性前列腺素，導致徽瑰天生素下降，徽瑰萎縮，從而使依靠徽瑰發(fā)育的胚囊壞死，自行與輸卵管剝離。服用米非司酮可使胚胎死亡，自行與輸卵管剝離，有利于術中徹底清除絨毛組織。MTX是一種滋養(yǎng)細胞高度敏感的化療藥物，可使滋養(yǎng)細胞內(nèi)葉酸在無活性的氧化狀態(tài)下積貯，抑制細胞內(nèi)胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致使滋養(yǎng)細胞死亡。滋養(yǎng)細胞處于增殖狀態(tài)時，對MTX的抑制作用更加敏感。Hajenius等［5］提出輸卵管妊娠保守性手術后預防性全身應用MTX能降低PEP的發(fā)生，但需要注意MTX毒副作用。Lin等［6］指出局部應用MTX療效強于全身用藥。本研究顯示，觀察組手術時間、β-HCG恢復至正常時間短于對照組，術中出血量、PEP發(fā)生率低于對照組。證實，腹腔鏡保守性手術圍術期應用米非司酮、MTX安全、有效，值得臨床借鑒。

［1］周乃菊，孫莉．腹腔鏡手術治療異位妊娠119例分析［J］．中國誤診學雜志，2004，4(3):437-438．

［2］高玉民，張新艷，段素芬．持續(xù)性異位妊娠的研究進展［J］．國外醫(yī)學:婦產(chǎn)科學分冊，2003，30(2):76-77．

［3］李忠祥，侯明濱，盧麗萍，等．持續(xù)性異位妊娠的研究進展［J］．中國優(yōu)生與遺傳雜志，2007，15(6):131．

［4］何群雙．持續(xù)性異位妊娠12例臨床分析［J］．第三軍醫(yī)大學學報，2006，28(15):1633-1634．

［5］Hajenius PJ，Mol F，Mol BW，et al．Interventions for tubal ectopic pregnancy［J］．Cochrane Database Syst Rev，2007，24(1):CD000324．

［6］Lin YS，Chen CL，Yuan CC，et al．Successful rescue of an early interstitial pregnancy after failed system methotrexate treatment a case report［J］．J Repord Med，2007，52(4):332-334．