97例急性冠脈綜合征患者缺血性J波的發(fā)生特點(diǎn)

吳 超，王伊敏，吳麗娟，范 莼，胡 鋒，沈 琦，陳杰偉，丁 濤

(無(wú)錫市第三人民醫(yī)院，江蘇無(wú)錫214041)

J波介導(dǎo)許多臨床綜合征，如Brugada綜合征、原發(fā)性室顫和早期復(fù)極綜合征(ERS)，這些綜合征均與猝死相關(guān)。對(duì)細(xì)胞電生理和離子流機(jī)制的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)促使了缺血性J波概念的提出并受到了臨床的高度重視。為提高其診治水平，現(xiàn)對(duì)97例急性冠脈綜合征(ACS)患者中缺血性J波的發(fā)生特點(diǎn)進(jìn)行分析，旨在制定針對(duì)性預(yù)防措施。

1 臨床資料

1．1 一般資料 選擇我院收治的ACS患者207例，男158例，女49例;年齡(65±7．3)歲。所有患者觀(guān)察期間均無(wú)低溫、酸中毒、高鈣血癥、Brugada綜合征和ERS及QT間期延長(zhǎng)。按心電圖是否記錄到J波［1］將患者分為J波組97例和無(wú)J波組110例，兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1．2 觀(guān)察項(xiàng)目 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的ACS患者入院后1周內(nèi)接受多次ECG檢查(北京福田十二導(dǎo)聯(lián)同步記錄儀)及至少1次24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，動(dòng)態(tài)心電圖采用美國(guó)DM Software公司與北京美高儀合作的ECGLAB型心電工作站—?jiǎng)討B(tài)心電分析系統(tǒng)(HOLTER 12．top版)進(jìn)行分析，檢測(cè)指標(biāo):①24 h平均心率;②心律失常:室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、傳導(dǎo)阻滯;③猝死發(fā)生情況;④心肌梗死部位;⑤伴有T波高尖例數(shù);⑥缺血性J波持續(xù)時(shí)間。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

1．3 結(jié)果 兩組觀(guān)察項(xiàng)目比較見(jiàn)表1。45例心肌梗死的患者中，缺血性 J波伴有 T波高尖42例(93%)，伴有T波倒置3例(7%);絕大部分患者缺血J波持續(xù)時(shí)間為(90±45)s，僅1例持續(xù)約30 min;隨ST段進(jìn)一步抬高與ST段融合不能分辨。

表1 兩組觀(guān)察項(xiàng)目比較

2 討論

當(dāng)冠狀動(dòng)脈因阻塞性病變或功能性痙攣引起的嚴(yán)重急性心肌缺血事件發(fā)生時(shí)，心電圖上常常可以觀(guān)測(cè)到新出現(xiàn)J波或原有J波的振幅增高/時(shí)限延長(zhǎng)，這種缺血性J波是心肌嚴(yán)重缺血超急期的心電圖改變之一。缺血性J波是由于心外膜細(xì)胞缺血引起外膜外向鉀(Ito)電流增強(qiáng)導(dǎo)致動(dòng)作電位1相的切跡加深加寬而產(chǎn)生，并與Ito電流相關(guān)。

本研究結(jié)果表明，與無(wú)J波組比較，有J波組有以下特點(diǎn):①惡性室性心律失常、猝死率高:以往研究顯示，局限于ST段抬高性心肌梗死患者不同［2］，本組病例包括不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死，在更廣泛的范圍內(nèi)評(píng)估了缺血性J波作為ACS患者惡性室性心律失常及猝死預(yù)測(cè)指標(biāo)的可行性。有J波的ACS患者發(fā)生室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、猝死的比例高于無(wú)J波的ACS患者。缺血性J波造成惡性室性心律失常及猝死的機(jī)制:心肌缺血引起心肌外膜Ito電流的增強(qiáng)影響到動(dòng)作電位1相電位并同時(shí)持續(xù)貫穿整個(gè)動(dòng)作電位2相時(shí)，可出現(xiàn)缺血性ST段抬高，并通過(guò)局部再除極發(fā)生2相折返，產(chǎn)生Ron T室性早搏，誘發(fā)多形性室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)［3］。因此，缺血性J波與惡性室性心律失常的發(fā)生關(guān)系密切，是心臟猝死的高危預(yù)警信號(hào)。②心肌梗死常發(fā)生于下壁:右心室外膜Ito較左心室顯著。因此，當(dāng)右冠脈病變時(shí)，心內(nèi)外膜之間的動(dòng)作電位的1位相和2位相之間的跨膜差更大，心電圖上J點(diǎn)抬高，J波形成更明顯。J波的出現(xiàn)與右冠狀動(dòng)脈有明顯的相關(guān)性，心電圖上則以下壁心肌梗死多見(jiàn)。國(guó)內(nèi)亦有研究認(rèn)為梗死部位以前壁多見(jiàn)［4］，有待在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步探討。③常發(fā)生于急性心肌梗死的超急性期，持續(xù)時(shí)間短:本研究顯示，缺血性J波大多發(fā)生在急性心肌梗死的超急性期，即與高尖T波同時(shí)出現(xiàn)，且持續(xù)的時(shí)間較短，隨著ST段的抬高而消失，極易漏診。這與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果一致［5］。闡明缺血性J波的這些特點(diǎn)對(duì)快速準(zhǔn)確的診斷有重要意義，為后續(xù)的臨床診斷治療和判斷預(yù)后贏(yíng)得寶貴的時(shí)間。

總之，缺血性J波發(fā)生在急性心肌梗死的超急性期，易致惡性室性心律失常及下壁心肌梗死，是心臟猝死的預(yù)警信號(hào)之一，其在A(yíng)CS患者中的發(fā)生特征對(duì)臨床提早診斷和早期干預(yù)以減少惡性心血管事件的發(fā)生有重要意義。

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