長托寧聯合阿扎司瓊預防嗎啡PCEA所致惡心、嘔吐效果分析

劉 欣

(淄博市婦幼保健院，山東淄博255029)

近年自控鎮痛(PCEA)廣泛用于手術患者，但術后惡心、嘔吐的發生率較高［1］。2009～2011年，我們采用長效抗膽堿藥長托寧術前靜注結合術中靜滴阿扎司瓊防治PCA所致惡心、嘔吐，療效滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經腹子宮全切手術患者60例，年齡(41.83 ±10.4)歲;體質量(60.05 ±6.46)kg;ASAⅠ～Ⅱ級，術前均未使用過5-HT3受體阻滯劑。所有患者隨機分為觀察組和對照組各30例，兩組一般情況比較具有可比性。

1.2 用藥方法 兩組手術均選用腰硬聯合麻醉，L2～3間隙穿刺成功后，蛛網膜下腔注射1%羅哌卡因12～14 mg，置入硬膜外導管，面罩吸氧;術前30min肌注阿托品0.01 mg/kg、苯巴比妥鈉2 mg/kg開放靜脈，常規監測血壓、脈搏、血氧飽和度、心電圖。觀察組于手術開始前30min靜注長托寧(0.01 mg/kg);手術結束前30min靜滴阿扎司瓊10 mg(用生理鹽水稀釋至100 ml);對照組術中靜滴林格氏液100 ml。術畢兩組均硬膜外注入0.2%啰哌卡因100 ml+嗎啡6 mg鎮痛行PCEA。

1.3 觀察項目 ①惡心、嘔吐發生情況:觀察術后24 h惡心、嘔吐發生例數;②鎮痛、鎮靜及舒適評分:術后4、12、24 h行視覺模擬評分(VAS評分，0～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛)、Ramsay鎮靜評分(RSS評分:2～3分為輕度鎮靜，4分為中度鎮靜，5～6分為重度鎮靜)、舒適評分(BCS評分:0分，持續疼痛;1分，安靜無痛，深呼吸或咳嗽時嚴重疼痛;2分，平臥無痛，轉動體位或咳嗽時輕微疼痛;3分，深呼吸時無痛;4分，咳嗽時無痛);③肛門首次排氣時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件，組間比較采用單因素方差分析，率的比較用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組術后發生惡心、嘔吐共9例(30%)，對照組發生19例(63.3%)，P ＜0.05;觀察組和對照組肛門首次排氣時間(41.35±6.56)、(52.08±8.19)h，P ＜0.05;兩組各時點 VAS、RSS、BCS 評分比較見表1。所有患者均順利完成手術，康復出院。

表1 兩組各時點VAS、RSS、BCS評分比較(n=30，分，±s)

表1 兩組各時點VAS、RSS、BCS評分比較(n=30，分，±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.01

組別VAS RSS BCS觀察組4 h 1.30 ±1.24* 1.58 ±0.51* 3.28 ±0.58*12 h 1.48 ±1.18* 1.65 ±0.43* 3.80 ±0.83*24 h 1.38 ±1.67* 1.50 ±0.45* 3.60 ±0.74*對照組4 h 3.02 ±1.52 2.73 ±0.91 1.53 ±0.48 12 h 3.90 ±1.93 2.88 ±0.79 1.98 ±0.52 24 h 3.65 ±1.66 2.70 ±0.65 2.15 ±0.65

3 討論

婦科患者術后惡心、嘔吐的發生因素較多，其中年齡、體型、手術時間、術后鎮痛情況為主要因素。惡心嘔吐是導致患者術后不適的最常見原因，嚴重時可致反流誤吸、傷口裂開、水電解質紊亂;一般來說，其發生率隨年齡增加而下降［2］。體質量與惡心、嘔吐發生率成正比［3］;隨手術時間延長，惡心、嘔吐發生率也隨之升高，這與術中患者攝入麻醉藥物多有關［4］。近年來，麻醉界對圍術期惡心、嘔吐的機制及防治作了許多研究，主要包括:①術前采用抗膽堿藥阿托品或東莨菪堿阻滯大腦皮質中樞神經系統的嘔吐受體，減輕呼吸道及消化腺分泌，減少分泌物的刺激，從而預防性減少惡心、嘔吐［5］;但術前抗膽堿藥時效較短，不能長時間控制術后分泌物的增多;②術后鎮痛復合丁酰苯類和或復合地塞米松鎮靜止嘔;③地塞米松單獨或聯合使用減輕細胞水腫，穩定溶酶體膜。長托寧是我國首創的新型、長效抗膽堿藥，體內半衰期長達10.34 h，可選擇性作用于M1、M3受體，而對M2受體無明顯作用，由于其空間位阻很小，與M受體親和力最大，因而藥效強而持久［6］。作用于M3受體可長時間減少因分泌物增加和迷走興奮所致的惡心嘔吐的增加，且長托寧具有醚類結構，易于透過血腦屏障，作用于M1受體抑制覺醒、調控中樞其他抑制性遞質的釋放，抑制運動、減弱錐體外系的興奮而產生中樞鎮靜［7］，從而減少惡心嘔吐。近年來，5-HT3受體拮抗劑由于止吐效果確切、不良反應少而發展很快，其中以阿扎司瓊應用較為普遍。本研究發現，術畢前阿扎司瓊靜注預防嗎啡術后鎮痛所至惡心嘔吐，其主要藥理作用為選擇性拮抗5-HT3受體。

提高鎮痛效果，減少不良反應是術后鎮痛的關鍵。婦產科具有其特殊性:①女性血漿促性腺激素水平高，嘔吐發生率高于男性;②月經不調可導致貧血、低蛋白血癥和水電解質紊亂;③子宮、附件和陰道受交感神經和迷走神經支配，手術操作易引起迷走反射、鼓腸，導致血流動力學改變和惡心、嘔吐［8］;④婦科患者多以阿片類藥物為主的術后鎮痛。以上因素往往導致患者的惡心、嘔吐發生率升高。硬膜外自控鎮痛效果優于靜脈鎮痛方法，鎮痛藥用量少，安全性高，可及時處理鎮痛不足和不良反應，從而提高患者的滿意度，是術后鎮痛質量控制可行的理念和方法。本研究觀察組術后惡心、嘔吐發生率明顯低于與對照組，VAS、RSS評分明顯低于、BCS評分明顯高于對照組，證實長托寧術前靜注結合阿扎司瓊術后應用能明顯減少子宮全切術后PECA所致的惡心、嘔吐，縮短肛門首次排氣時間，且有較高的舒適評分和較好的術后鎮痛、鎮靜效果。

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