循證護理在規避圍術期患者低體溫風險中的臨床應用

董美麗 于蘭貞

(1.青島大學醫學院附屬醫院 山東青島 266003; 2.青島大學附屬煙臺毓璜頂醫院 山東煙臺 264000)

低體溫是指核心體溫低于36℃。研究指出,50%～70%手術患者會出現圍術期低體溫[1]。低體溫可造成機體一系列病理生理學改變及圍術期心肌缺血、凝血疾病和傷口感染等并發癥,并可延遲拔管和延長PACU滯留時間,增加住院費用,影響預后。Poveda Vde B[2]研究顯示:圍術期低體溫是可以預防的,且護士在其中扮演著重要的角色。循證護理是以有價值的、可信的科學研究結果為證據,提出問題,尋找實證,提高護理質量,保證患者安全。2011年2～5月我們對40例婦科腹腔鏡手術患者應用循證護理模式規避術中低體溫,取得良好效果,現總結如下。

1 對象與方法

1.1 對象

對象為2011年2月至5月我科配合的40例婦科腹腔鏡手術患者,其中子宮肌瘤剝除15例,子宮全切12例,卵巢囊腫剝除8例,廣泛性子宮切除5例;年齡19～62歲,平均47歲;40例患者一般資料比較無顯著差異。均采用氣管插管全身麻醉,麻醉成功后將溫度探頭置入鼻咽部,連接HP監護儀,持續監測鼻咽部溫度,作為機體核心溫度。

1.2 方法

1.2.1 成立循證護理小組,確定護理問題 循證護理小組由科護士長、護士長、手術室護士、麻醉師等組成,均接受過循證護理知識的培訓。小組針對本組患者情況,手術特點,提出患者發生圍術期低體溫的主要影響因素:(1)全身麻醉抑制自身體溫調節功能;(2)低溫環境;(3)靜脈輸液、腹腔沖洗、CO2氣腹;(4)其他因素:如手術體位的擺放、消毒液蒸發等。

1.2.2 循證支持 利用互聯網檢索Coehrane圖書館、PubMed、中國生物醫學文獻數據庫(China BiologyMedical Database.CBM)和中國知識基礎設施工程(ChinaNational Knowledge Infr astructure,CNKI)原始文獻數據庫。以“圍術期低體溫、機制、護理、預防”為關鍵詞檢索到相關文章90多篇,從檢索到文獻題錄中篩選出最重要的題錄,查找期刊原文,評判性閱讀全文并從中發現證據。結合臨床經驗及患者的需求,制訂并實施最佳護理方案。

2 護理實施

2.1 循證問題1:全身麻醉對體溫的影響

2.1.1 循證支持 查閱文獻獲知:全身麻醉可明顯抑制體溫調節中樞,使冷反應行為喪失,加之麻醉誘導期血管舒張,手術體位擺放暴露,消毒液蒸發等,使體熱從核心室向外周室重新分布,患者體溫迅速下降,尤其是麻醉開始后30～40min內患者體溫可降至35℃以下,在此階段如果未做好患者體溫管理,術后70%患者會發生低體溫。

2.1.2 干預措施 (1)加強醫務人員的知識培訓,使其了解并重視圍術期低體溫風險。(2)進行術前訪視,評估術前患者的一些基本特征如年齡、身高、體重、收縮壓、心率,預測術中發生低體溫的可能性。(3)加強整個圍術期患者體溫管理,重視手術開始前及麻醉誘導期患者體溫的保護,提倡盡早采取多種措施保溫。(4)術中患者有10%熱量是通過對吸入氣體加溫加濕丟失,因此使用某些儀器如“人工鼻”對患者吸人氣體加溫加濕預防圍術期低體溫有一定作用。(5)合理應用麻醉藥品,盡可能減少麻醉藥、縮短麻醉時間。

表1 患者手術中情況(±s)

表1 患者手術中情況(±s)

手術時間(min)二氧化碳用量(L)沖洗液量(mL)術中出血量(mL)63.78±31.25 167.03±140.13 1781.35±967.32 99.10±65.29

表2 患者術前后體溫及寒戰情況

2.2 循證問題2:低溫環境

2.2.1 循證支持 查閱文獻獲知:全身麻醉后,患者體溫調節中樞抑制,體溫易隨外界溫度變化而變化,若手術室室溫低于2l℃,患者易出現體溫過低。

2.2.2 干預措施 (1)術前預保溫:接送患者過程中盡量減少暴露。患者入室前1h至手術開始前室溫控制在26℃,蓋被置入40℃恒溫箱內,患者入室后取出;熱電阻加熱毯于患者入室前30min打開,溫度控制在40℃[3]。(2)手術開始后維持室溫在22～24℃,相對濕度40%～50%。(3)Park H[4]等研究顯示皮膚表面加溫效果優于靜脈輸入加溫液體;Lee L[5]等亦提出熱輻射加溫預防低體溫。根據婦科腹腔鏡手術特點,臨床操作中我們采用背部置38℃熱電阻加溫毯,頭頸部用雙層棉布單U型覆蓋,輸液側上肢用雙層棉布單包裹后手下再置一加溫至40°液體袋,另一側肢體則用中單包裹后置于體側,患者的雙下肢亦用特制的棉腿套包裹以降低周緣組織與核心溫度的溫度階差,減少熱量損失。(4)有試驗表明,單層覆蓋物即能有效降低散熱的30%,整個手術過程中減少患者的暴露,不施手術部位用保暖性能好的被服或手術巾遮蓋,使之與周圍的冷空氣隔離,以減少散熱。

2.3 循證問題3:靜脈輸液、腹腔沖洗、CO2氣腹對機體的影響

2.3.1 循證支持 查閱文獻獲知:室溫下每輸入1000mL液體或200mL4℃血液,可使體溫下降0.25～0.5℃。林衛紅[6]等研究顯示,腹腔鏡手術中加溫與未加溫CO2對機體術后低體溫及寒戰等影響有顯著差異。

2.3.2 干預措施 (1)加溫輸液:此措施是保持中心體溫的有效措施,恒溫箱加熱靜脈用液體至38℃輸入,不能超過39℃,否則易引起溶血反應。(2)加溫腹腔沖洗液:Okeke[7]研究指出,將沖洗液和輸注液體加熱至38℃能有效地預防經尿道前列腺切除術患者出現術中低體溫。Kim YS[8]等研究肩關節鏡手術中灌注液溫度指出將灌注液溫度加熱至37～39℃能更好地避免患者低體溫。本研究中將沖洗液用恒溫箱加溫至38℃,以800mL/h速度沖洗。(3)加溫CO2有研究顯示,不加溫CO2隨著手術時間的延長能引起手術患者的低體溫,程度明顯,且不加溫組寒戰發生率為83.3%,而加溫組為23.3%。

將CO2經W0LF氣腹加溫機加溫至37℃輸入,可降低室溫下輸注對機體產生的不利影響。

2.4 循證問題4:體位擺放、消毒對體溫影響

2.4.1 循證支持 查閱文獻獲知:手術體位擺放也可引起患者體溫變化[9];皮膚消毒需要大量使用揮發性消毒劑,消毒劑在體表揮發可帶走機體大量熱量導致體溫下降。

2.4.2 干預措施 (1)擺放體位時盡量減少患者的暴露,下肢穿特制腿套、上肢及胸部非手術區加蓋棉單等。安置婦科腹腔鏡小截石位時,雙下肢上舉以不超過20cm為宜。(2)消毒液加溫至38℃或采用非揮發性消毒液。Wistrand C[10]等研究顯示加溫至38℃的消毒液能增強殺菌力,增加病人皮膚舒適感。

3 結果

3.1 手術時間

30～280min,平均(63.78+31.25)min;術中CO2用量23～630L,平均(167.03+140.13)L;術中沖洗液量200～3000mL,平均(1781.35+967.62)mL;術中出血量30～850mL,平均(99.10+65.29)mL(表1)。

3.2 患者術前后體溫及寒戰情況(表2)

4 討論

正常情況下機體通過神經、內分泌等系統維持體溫在36～37.4℃,由于麻醉、低溫環境、過多暴露、輸入室溫液體、氣體等因素,約有50%～70%手術患者會出現圍術期低體溫。圍術期低體溫可使紅細胞變形,影響正常凝血功能;使血小板和各種凝血因子數量減少,功能減弱,降低凝血物質的活性,從而抑制凝血功能,出血時間可延長5～7倍;低溫可增加手術中和手術后滲血量及腹腔引流量;還可導致其他多種并發癥,如降低患者對手術創口感染的抵抗力,引起寒戰,可致氧耗增加、心肌缺血及血流動力學紊亂等。

隨著醫學科技不斷的縱深發展,圍術期低體溫越來越為廣大醫務人員所重視,美國麻醉醫師協會提出圍術期常規行體溫監測,了解動態體溫,預防術中低體溫。

本研究結果顯示:提高對圍術期低體溫認識,早期聯合應用保暖毯、改變低溫環境、加溫輸注液體及氣體、盡量減少術中暴露等因素可有效避免低體溫與寒戰發生。研究中2例患者術后體溫35.4、35.9℃,未發生術后寒戰,分析原因:手術方式為廣泛性子宮全切,手術時間＞260min,沖洗液用量2000～2700mL;二氧化碳用量＞600mL,出血量＞700mL,麻醉時間長、程度深,雖采取聯合保溫措施體溫仍偏低,考慮在此基礎上是否可嘗試補充葡萄糖等能量補充劑,對此尚需做進一步研究。

[1]劉小穎,吳新民.圍術期低體溫[J].中華麻醉學雜志,2003,23(9):712～714.

[2]Poveda Vde B,Galvo CM.Hypothermia in the intraoperative period:can it be avoided[J].Rev Esc Enferm USP,2011,45(2):411～417.

[3]仲米蘭,程月娥.肝移植患者術中低體溫發生的原因及護理干預[J].中國實用護理雜志,2009,25(11):31～32.

[4]Park H,Yoon H.A comparison of the effects of intravenous fluid warming and skin surface warming on peri-operative body temperature and acid base balance of elderly patients with abdominal surgery[J].Taehan Kanho Hakhoe Chi,2007,37(7):1061～1072.

[5]Lee L, Leslie K.Intraoperative patient warming using radiant warming or forced-air warming during long operations[J].Anaesth Intensive Care,2004,32(3):358～361.

[6]林衛紅,張麗清.加溫二氧化碳建立氣腹對腹腔鏡手術患者體溫及寒戰發生的影響中華護理雜志,2007,42(10):953～954.

[7]Okeke LI.Effect of warni intravenous and irrigating fluids on body temperature during transurethral resection of the prostate glandEJ3[J].BMC Urol,2007,18(7):15.

[8]Kim YS,Lee JY.Comparative study of the influence ofroomtemperature and warmed fluid irrigation on body temperature in arthroscopic shoulder surgery[J].Arthroscopy,2009,25(1):24～29.

[9]朱映霞,楊秀霞.充氣加溫法對前列腺電切術患者術中低體溫的預防效果[J].中國實用護理雜志,2008,24(7):50～51.

[10]Wistrand C,Nilsson U.Effects and experiences of warm versus cold skin disinfection[J].Br J Nurs,2011,20(3):148,150～151.