結節性甲狀腺腫的外科治療

肖金橋

(望城縣人民醫院 長沙 410200)

結節性甲狀腺腫是臨床上常見的疾病,部分患者病程中出現甲狀腺功能亢進(甲亢),臨床治療有一定難度。手術是治療結節性甲狀腺腫的重要手段,但手術并發癥如喉返神經、甲狀旁腺損傷及術后復發、甲狀腺功能減退等較多。為提高結節性甲狀腺腫的治療水平,我科對2008年3月至2010年12月收治的145例結節性甲狀腺腫患者進行的外科治療,并取消得滿意療效,現將回顧性分報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組結節性甲狀腺腫患者145例,男35例,女110例;年齡26～75歲,平均(47±4.2)歲。病程1～7年,結節直徑0.3～5.1cm。其中46例有不同程度的甲亢表現:心悸、多汗、怕熱、易怒、多食、消瘦等。術前均作甲狀腺功能測定,所有病例T3、T4、FT3、FT4均在正常范圍,促甲狀腺激素(TSH)輕度升高21例。

1.2 治療方法

次全切除(A組)先探明甲狀腺病理后切斷甲狀腺峽部,分離左側上極血管和韌帶,找到甲狀腺后部與氣管食管溝,此時一般能見到上極甲狀旁腺;然后分離希氏三角區,常可見甲狀腺下極動脈和喉返神經,為減少術中出血,行結扎甲狀腺下極動脈后再分離甲狀腺下極其他血管和韌帶,這時在腺體后部四周上鉗切下絕大部分腺體,剔除殘余結節和破壞其中心部,最后縫合殘余甲狀腺;B組常規切除甲狀腺大部分組織包括剔除所見的結節;C組完全切除甲狀腺,B、C2組顯露甲狀腺上、下極血管、韌帶和喉返神經、甲狀旁腺方法一樣。A組術后口服甲狀腺素治療4～6周,之后停藥甲狀腺功能均正常,B組無需口服甲狀腺素,C組術后均需終生口服甲狀腺素。

表1 3組病例術后效果及并發癥比較

1.3 3組病例術后療效及并發癥分析比較,(表1)

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0軟件統計分析。

2 結果

術后隨訪140例,隨訪率96.6%,隨訪時間6個月～2年。A組發生神經損傷、甲狀旁腺損傷等6例(8.1%)、復發1例(1.35%);B組神經損傷、甲狀旁腺損傷等5例(9.25%),復發6例(1.11%);C組神經損傷、甲狀旁腺損傷等4例(2.35%),無復發。采用SPSS 13.0軟件統計分析,甲狀腺次全切除術組復發率明顯低于大部分切除術組(P＜0.05),與全切除術相比差別無顯著意義;在神經損傷、甲狀旁腺損傷方面又明顯低于全切除術組(P＜0.05),與大部分切除術組相比差別無顯著意義。雙側甲狀腺次全切除術術后復發率低,并發癥少;甲狀腺大部分切除術術后復發率高,并發癥少;甲狀腺全切除術術后復發率低,并發癥多。也說明甲狀腺切除范圍不足容易復發,但隨著手術范圍的擴大,其神經損傷、甲狀旁腺損傷等的幾率逐漸增大。所以,甲狀腺次全切除術的術式是符合切除結節性甲狀腺腫適宜范圍的術式,術后復發率極低,又不易引起并發癥長期發作。

3 討論

結節性甲狀腺腫在甲狀腺疾病中居首位,是本地區的常見多發病。結節性甲狀腺腫病因并不完全清楚,碘缺乏是主要原因之一。國外研究報道,臨床手術切除患者復發率約為2.5%～49%,國內報道復發率為10%～30%。常見的并發癥是喉返神經、甲狀旁腺的損傷及術后結節復發[1]。大多數結節性甲狀腺腫病例無需外科治療,只有在繼發甲亢,不能排除癌變,出現壓迫癥狀,腫塊過于巨大,影響病人美觀及生活時,才考慮手術。外科手術是治療結節性甲狀腺腫的安全而有效的方法。結節性甲狀腺腫是在結節性甲狀腺腫的基礎上發生的,因此手術治療既要考慮甲亢也要考慮結節性甲狀腺腫的治療[2]。

甲狀腺全切除術避免了復發而再次手術所致并發癥的風險,但增加了甲狀腺手術并發癥的潛在風險,術后須用激素替代治療。次全切除術可減少喉返神經損傷、甲狀旁腺功能減低的風險,雖然存在病情復發可能,但其復發率低,且患者術后而無需終生服用L-T4,值得推廣。

為預防手術并發癥的發生,要注意術中對喉返神經損傷、喉上神經、甲狀旁腺的保護。手術時喉返神經的顯露盡可能避免傷及神經鞘膜,甲狀腺切除時盡量保留后被膜,盡量避免大塊縫扎腺體;喉返神經的顯露以甲狀腺下動脈為標志,處理甲狀腺下動脈時應緊貼甲狀腺包膜,不結扎甲狀腺下動脈主干;處理甲狀腺背部時緊貼腺體后被膜,盡量保護甲狀旁腺;如遇出血,忌盲目用鉗夾止血,應用干紗布吸盡出血后仔細鉗夾出血點。對腫塊巨大的患者,術后延遲拔除氣管插管,以防止氣管軟化、塌陷以及喉頭水腫等導致的術后窒息發生。術后短期內補充L-T4有預防復發作用,并囑日常飲食中添加有機碘,改善缺碘因素對預防結節復發相當重要[3]。

[1]Hisham AN,Azlina AF,Aina EN,et al.Total thyroidectomy:the procedure of choice for multinodular goitre[J].Eur J Surg,2001,167:403～405.

[2]高力,謝磊,葉紅學,等.甲狀腺全切除或近全切除術治療180例甲狀腺癌的手術體會[J].外科理論與實踐,2003,8(4):300.

[3]楊衛平,邵堂雷,丁家增,等.雙側結節性甲狀腺腫手術切除范圍的探討[J].中國實用外科雜志,2007,27(5):403.