高通量透析對尿毒癥患者臨床治療體會

易瑛 劉虹

(1.株洲市二醫院 湖南株洲 412005; 2.湘雅附二醫院 長沙 410011)

隨著血液透析病人的增加,血液透析(HD)治療并發癥的發生,如皮膚瘙癢、血鈣和血磷升高、貧血、高血壓等,成為腎科醫生及衛生管理部門應該予以重視的問題。本文通過對維持性血液透析并發皮膚瘙癢患者,將高通量與低通量進行對比治療觀察,報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2010年1月至2011年6月在我院血透中心做維持性血液透析的尿毒癥患者76例。所有患者排除可能引起皮膚瘙癢的其他疾病。所有患者均已接受規律性血液透析3個月以上,每周透析3次,每次透析4h,血流速維持患者在200mL/min以上,透析13～25個月不等即出現全身皮膚瘙癢。將患者隨機分為2組,一組為高通量組,另一組為低通量組,2組年齡、性別、尿素氮(BUN)、甲狀旁腺激素(PTH)、Cr、β2-M水平比較,差異無統計學意義(P ＞0.05),具有可比性,見表1。

1.2 透析方法

高通量采用金寶公司生產的17R高通量透析器,材料為聚砜膜,表面積為1.7m2,超濾系數為71mL.h-1.mmHg-1(1mmHg=0.133Kpa);低通量組采用金寶公司生產的8LR低通量透析器,材料為聚砜膜,表面積為1.7m2,超濾系數為11.3mL.h-1.mmHg-1。2組均使用Fresenius4008S容量控制透析機,超純凈水碳酸氫鹽透析液,透析液流500mL/min,血流量250～300mL/min,普通肝素抗凝。每周透析3次,每次4h,共觀察1年。每周透析前后檢測血BUN、Cr、血磷、β2-M,治療前及治療1年后檢測PTH。

表1 2組患者臨床資料比較(±s)

表1 2組患者臨床資料比較(±s)

組別 性別(男/女)年齡(歲)BUN(mmol/L)PTH(pmol/L)Cr(μmol/L)β2－M(μg/mL)低通量組 20/18 46±8 26.00±2.00 42.73±19.40 949.5±253.9 12.1±6.73高通量組 22/16 45±7 26.38±6.92 39.31±18.68 987.6±352.1 13.84±8.64 t或χ2 0.068 0.795 0.192 0.554 2.54 2.30

表2 2組生化指標下降率比較(n=38,%,±s)

表2 2組生化指標下降率比較(n=38,%,±s)

注:與治療前比較*P＜0.05,**P＜0.01

組別 BUN下降率 Cr下降率 血磷下降率 β2－M下降率低通量組 55.22±9.71 54.61±5.43 22.06±8.32 1.64±4.93高通量組 53.66±8.36 53.69±4.13 30.40±14.95 35.12±17.82 t 0.530 0.591 2.124* 7.891**

表3 2組治療前后皮膚瘙癢情況比較,PTH下降情況(n=38,±s)

1.3 皮膚瘙癢程度評分

采用可視模擬評分法(visualanalogue scales,VAS)對皮膚瘙癢程度進行評分[1]。使用一條長約10cm標有10個刻度的游動標尺,0分表示無瘙癢,10分表示難以忍受的瘙癢評測時將有刻度的一側背向患者,由患者根據自己的感覺,在0～10分之間標出自己的瘙癢程度,0～2分為優,3～5分為良,6～8分為中,＞8分為差每個患者評分3次并取其平均值作為VAS評分。

1.4 統計學方法

2 結果

(1)2組各項生化指標下降率比較2組BUN、Cr下降率差異無統計學意義(P＞0.05),高通量組血磷、β2-M的下降率高于低通量組(P＜0.05或P＜0.01),見表2。

(2)2組皮膚瘙癢治療緩解情況比較和PTH治療前后下降比較,采用t檢驗,2組差異有顯著性P<0.01和P＜0.05,見表3。

3 討論

尿毒癥性皮膚瘙癢(UP)是維持性血液透析患者常見的臨床癥狀,Pisoni等[2]曾針對11819例透析患者做了多中心臨床研究,發現66%的患者有皮膚瘙癢癥狀,其發生與原發疾病無關。目前認為皮膚瘙癢與以下因素有關:(1)皮膚干燥:尿毒癥患者皮膚角質層發生病變,皮膚表層功能失常,從而引起皮膚瘙癢;(2)周圍神經病變:病理改變主要為周圍神經軸突變性和伴隨階段性脫髓鞘;(3)甲狀旁腺功能亢進:甲狀旁腺功能亢進的患者行甲狀旁腺次全切除手術或治療后,瘙癢可以減輕或消失,但并非所有甲狀旁腺功能亢進患者都有瘙癢;(4)鈣、磷代謝紊亂:尿毒癥患者皮膚中的二價離子濃度升高,可能影響皮膚柱狀細胞釋放組織胺和5-羥色胺等致癢物質;(5)血漿組胺水平升高:組胺及其代謝產物主要往腎臟排泄。血漿組胺水平異常升高可能是尿毒癥患者瘙癢的原因之一。而PTH是由甲狀旁腺主細胞分泌的一種內分泌激素,幾乎所有器官均為 PTH作用的靶器官。而PTH已被確認為引起尿毒癥臨床癥狀作為治療效果的觀察指標[3]。

本研究顯示,高通量透析與低通量透析組患者透析前后小分子溶質BUN、Cr濃度均顯著下降,下降率相近,差異無統計學意義,即都能有效清除維持性血液透析患者血液中的BUN、Cr等小分子溶質,且2組評價透析充分性的指標Kt/V均達到1.2,差異也無統計學意義,表明尿毒癥患者應用高通量透析維持治療可以達到較好的透析效果。β2-M是相對分子質量為11800的多肽,由于其降解和重吸收部位都在腎臟,尿毒癥患者β2-M濃度較高,有明顯蓄積現象。血液透析患者β2-M濃度主要取決于透析膜對其清除的程度,包括透析膜對β2-M的通透性、吸附性和膜的組織相溶性。本研究結果顯示,高通量透析后,血清β2-M水平下降率高于低通量透析,表明高通量透析對β2-M有明顯的清除作用。PTH是由80多個氨基酸組成的多肽,相對分子質量近10000,是已知的導致尿毒癥皮膚瘙癢的大中分子物質之一。本研究顯示,高通量透析對大中分子物質的清除效果好,且與低通量透析相比,高通量透析對血磷的清除率也明顯提高,有利于改善高磷血癥,減少高磷對甲狀旁腺的刺激,間接降低PTH水平。高通量透析對β2-M、PTH的清除大于低通量透析,提示高通量透析在保持對尿素氮、肌酐等小分子毒素清除的同時大大提高了對中大分子毒素的清除。這是由于高通量透析膜具有較薄的膜厚度及多孔性且孔徑大,減少了對彌散及對流傳遞的阻力,同時FX80高通量透析膜的不對稱、疏水的特性使其還具有對β2-M、PTH吸附能力強的作用,另外FX80高通量透析膜為高生物相容性透析膜,其活化補體和白細胞的作用明顯減弱,較少刺激β2-M的合成和釋放[4]。低通量組經過1年的治療后,皮膚瘙癢得到一定程度的改善,高通量組皮膚瘙癢程度不僅明顯低于治療前,而且低于治療后的對照組,提示高通量透析能明顯緩解維持性血液透析患者的皮膚瘙癢。因此,加強透析、提高透析充分性,是防治尿毒癥患者皮膚瘙癢的基礎措施之一。

[1]Keithi-Reddy SR,Patel TV,Armstrong AW,et al.Uremic pruritus[J].Kidney Int,2007,72(3):373～377.

[2]Pisoni RL,Wikstrom B,Elder SJ,et al.Pruritus in haemodialysispatients:international results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS)[J].Nephrol Dial Transplant,2006,21(12):3495～3505.

[3]張成果,沈俊智.不同血液凈化方法對尿毒癥皮膚瘙癢的治療效果[J].中國血液凈化,2007,3(6):171～173.

[4]Stefoni S,Cianciolo G,Coli L,et al.Artificial kidney:status of the art and new perspectives[J].Artif Cells Blood Substit Immobil Biotechnol,2003,31(2):111～112.