肝膽管結(jié)石手術(shù)研究之再手術(shù)的臨床探析

楊順

(寧鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院 長沙 410600)

臨床上,肝膽管結(jié)石的治療一直是膽道外科的一大難題,這是因為造成肝膽管結(jié)石病因情況較復(fù)雜,且在治療后復(fù)發(fā)率、殘留率、并發(fā)癥高等[1]。盡管采用肝膽管結(jié)石手術(shù)可有效對其治療,但如醫(yī)生采取了不恰當(dāng)術(shù)式、進行不規(guī)則的手術(shù)操作則會影響治療效果,成為肝膽管結(jié)石再手術(shù)的誘因,造成嚴(yán)重的手術(shù)后果。為此本文肝膽管結(jié)石手術(shù)研究之再手術(shù)的臨床探析就是基于肝膽管結(jié)石實際病例和治療方法進行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院最近5年到診的100例肝膽管結(jié)石需要再手術(shù)患者。其中男50例,女性50例,年齡26～81歲,平均年齡(53.3±7.6)歲,其中1次手術(shù)史患者50例,2次手術(shù)患者29例,3次以上手術(shù)史患者21例。這些患者中,肝外膽管的結(jié)石53例,包括肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石13例,復(fù)發(fā)結(jié)石40例;肝內(nèi)膽管結(jié)石29例,包括膽管殘石16例,復(fù)發(fā)結(jié)石13例;肝內(nèi)外膽管都有結(jié)石8例,都是復(fù)發(fā)結(jié)石。在再手術(shù)之前都伴有不同程度的疼痛、畏寒、發(fā)熱、黃染等情況,且80%患者伴有不同程度的肝功能損傷。

1.2 初次診斷

100個病例經(jīng)B超、CT等檢查確診為肝膽管結(jié)石的情況下,左肝管結(jié)石43例,右肝管結(jié)石24例,左、右肝管33例。左肝外葉27例,合并膽管狹窄59例。患者均患有不同程度的膽汁性肝硬化。

2 結(jié)果

2.1 造成肝膽管結(jié)石再手術(shù)的原因及治療手術(shù)的選擇

造成肝膽管結(jié)石再手術(shù)原因:膽總管結(jié)石31例(31%);肝內(nèi)膽管結(jié)石48例(48%);膽囊造痿術(shù)10例(10%);膽道良性狹窄4例(4%);膽漏7例(7%)。

再次手術(shù)方式:(1)膽總管切開術(shù)+T管引流術(shù)43例;(2)膽總管切開術(shù)+膽腸吻合術(shù)27例;(3)膽總管切開術(shù)+左外葉切除術(shù)+膽腸吻合術(shù)20例;(4)膽囊切除術(shù)6例;(5)膽囊管結(jié)扎+腹腔引流術(shù)4例。(表1)。

2.2 肝膽管結(jié)石再手術(shù)患者治療效果以及術(shù)后并發(fā)癥

經(jīng)肝膽管結(jié)石再造術(shù)后,無殘石、癥狀完全消失82例(82%),術(shù)后殘石并發(fā)反復(fù)膽管炎16例(16%)。死亡2例(2%)。100例肝膽管結(jié)石有30例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,其中切口感染患者感染10例,切口感染經(jīng)過有效抗炎、引流等方式全部得到治愈。膽漏3例,經(jīng)過有效抗炎、引流等方式全部得到治愈。胸腔積液3例,采取抗炎、胸穿抽液等全部治愈。腹腔殘余膿腫2例,采取抗炎、腹部穿刺引流等全部治愈。

表1 肝膽管結(jié)石再手術(shù)原因及手術(shù)方式(例)

3 討論

肝膽管結(jié)石癥會引起膽道梗阻、膽道擴張以及膽道感染,最終引起實質(zhì)病變[2],為此就要通過摘除結(jié)石,消除再次復(fù)發(fā)的可能。對于并發(fā)癥要進行積極治療,同時要防止結(jié)石再生,發(fā)生再次梗阻的現(xiàn)象。但由于造成肝膽產(chǎn)生結(jié)石的成因較復(fù)雜,在臨床治療上也增加了難度,為此在術(shù)前對肝膽檢查是非常有必要的,B超、CT檢查的結(jié)果有助于全面掌握肝外膽管的直徑和肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布,在一些特殊情況下,采用術(shù)中膽道鏡檢查或者術(shù)中膽道造影,可有效檢查是否還有殘存結(jié)石[3]。

手術(shù)操作中還需注意很多問題,如:(1)沒對患者腸道系統(tǒng)進行深徹了解,從而采用了不恰當(dāng)?shù)男g(shù)式進行治療,造成原病癥梗阻沒有解決,進而加劇感染的可能性。(2)盡管采取了正確術(shù)式進行治療,但由于技術(shù)手法等原因,造成遺漏結(jié)石的現(xiàn)象或感染。(3)術(shù)后后遺癥,由于術(shù)后慢性膽管炎造成繼發(fā)性膽管狹窄或膽管結(jié)石。(4)盲端綜合癥。(5)醫(yī)源性膽管損傷。

肝膽管結(jié)石再手術(shù)應(yīng)了解分析患者上次手術(shù)的術(shù)式,并在制定再手術(shù)方式時多方位對肝膽系統(tǒng)進行檢查,結(jié)合影像學(xué)檢查,明確患者再次結(jié)石的原因及殘石留存病變的性質(zhì)、部位、范圍、程度等因素,結(jié)合這些原因才能獲得對癥的手術(shù)方式。

[1]楊玉龍,譚文翔,馮眾一,等.膽腸吻合術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石狹窄的防治[J].中華外科雜志,2006,44(23):1604～1606.

[2]王小林,楊永紅.肝膽管結(jié)石手術(shù)后再手術(shù)原因分析與治療[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2008,5(8):157～158.

[3]梁力建.努力避免非計劃性的膽道再次手術(shù)[J].中國實用外科雜志,2006,26(3):161～162.