腹腔鏡和開腹切除術老齡急性膽囊炎的療效觀察

李紅輝

(湘鄉市中醫院 湖南湘鄉 411400)

隨著醫療狀況逐步改善,我國已步入老齡化社會,隨之而來老齡患者手術所占的比例也逐年增加。癥狀膽囊結石患者會隨著增加。與青、中齡患者相比,老齡患者體弱、多病,心、肺等重要臟器儲備功能較有癥狀膽囊結石患者也會隨著增加。與青、中齡患者相比,老齡患者體弱、多病,心、肺等重要臟器儲備功能較心、肺等重要臟器儲備功能較切除術顧慮較大。對于腹腔鏡膽囊切除手術(1aparoscopic cho1ecystectomy,LC)與傳統的開腹膽囊切除手術,以探討老年急性膽囊炎患者適宜的手術方法。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2008年1月至2011年4月在湘鄉市中醫院普外科行手術治療的100例老齡(年齡≥60歲)急性膽囊炎患者的臨床資料。根據手術方式將患者分為開腹膽囊切除組n=50例和腹腔鏡膽囊切除組n=50。2組患者基本情況差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 2組患者間基本情況比較[例(%)，(±s)]

表1 2組患者間基本情況比較[例(%)，(±s)]

基本情況 OC組(n=50)LC組(n=50)男 30(60.0)31(62.0)女 20(40.0)19(38.0)年齡(歲)72.4±10.6 71.8±11.3發病時間(h)65.7±28.5 67.5±30.2白細胞計數(1020)×109/L 32(64.0)33(66.0)≥20×109/L 18(36.0)18(36.0)膽囊B超情況厚度(mm)6.8±3.0 4.5±2.3積液 35(70.0)39(78.0)結石嵌頓 33(66.0)30(60.0)

1.2 方法

2組病例均采用氣管內插管全麻。OC組為右肋緣下切口進腹,順行膽囊切除。LC組采用:(1)采用標準四孔法行腹腔鏡膽囊切除術,即臍部選取A孔,劍突下選取B孔,右側肋緣下選取C孔及D孔,這有利于更清晰的暴露術野,縮短手術時間;(2)為減少CO2氣腹對心肺功能的影響,常規把腹壓控制在10mmHg左右,頭高腳低10～15°,左側傾斜10°;(3)常規解剖膽囊三角,謹慎處理膽囊管及血管,絕大部分順行切除,必要時順逆結合切除膽囊;在解剖膽囊三角是必須看清楚膽總管,個人的經驗是盡量靠膽囊壺腹去顯露膽囊管,在膽囊床上剝離膽囊時要記住寧傷膽勿傷肝。(4)若術中有膽汁污染或考慮術后可能存在安全隱患時放置腹腔引流管。

1.3 觀察指標

手術時間、出血時間、住院時間、進食時間、腸功能恢復時間和并發癥。

表2 2組圍手術期指標的比較(±s)

表2 2組圍手術期指標的比較(±s)

組別 例數 手術時間(min)術后胃腸功能恢復時間(d)住院時間(b)下床活動時間(h)LC 50 75.9±41.6 1.6±0.6 4.8±1.7 11.2±6.6 OC 50 109.4±31.2 2.9±0.6 9.6±2.9 24.5±7.8 t 2.782 2.845 2.811 2.914 P <0.01 <0.01 <0.01 <0.01

表3 2組患者并發癥的比較[例(%)]

1.4 統計學處理

采用SPSS 11.0統計軟件進行分析。計量資料采用兩樣本獨立t檢驗,計數資料采用χ2檢驗,P<0.05為有顯著性差異。

2 結果

2.1 2組圍手術期指標的比較

LC組手術時間、術后胃腸功能恢復時間、住院時間、下床活動時間均低于OC組(t=2.782,t=2.845,t=2.81l,t=2.914,P<0.05),見表2。

2.2 2組患者術后并發癥比較

OC組術后并發癥20.0%,高于LC組8.0%(χ2=3.794,P<0.05),見表3。

3 討論

本組老齡患者由于機體主要臟器功能呈生理性衰退,多伴有高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、呼吸系統疾病、糖尿病等慢性合并癥,體質虛弱,對手術耐受能力較差,且膽囊疾患發作同時加重了呼吸、循環、內分泌系統等合并癥的癥狀。LC因其創傷小、術后恢復快等優點為老年患者膽囊良性病變的手術治療提供了新的途徑[1]。老齡急性膽囊炎的臨床表現有特殊性,據報道[2],這就要求其治療方案應簡單易行,安全可靠。在腹腔鏡技術日趨成熟的條件下,其適應證范圍逐漸擴大[4],一部分急性膽囊炎患者進行LC也取得了很好的療效[3]。誠然LC具有創傷小、恢復快等優點[5],但是對于老齡急性膽囊炎患者并不都適用LC,一些患者如果強行LC可能引起膽管損傷、甚至死亡。因此,老齡急性膽囊炎患者應采用OC還是LC值得進一步探討。

在本組資料中,老齡急性膽囊炎患者采用LC組手術時間、術后胃腸功能恢復時間、住院時間、下床活動時間均低于OC組(t=2.782,t=2.845,t=2.811,t=2.914,P<0.05);OC組術后并發癥20.0%,高于LC組8.0.%(χ2=3.794,P<0.05),另一方面,由于LC系微創治療,對患者胃腸道功能的影響小,因此患者術后進食早及腸道功能恢復快;而且老齡急性膽囊炎患者LC術后的并發癥也明顯低于OC術后患者,并發癥少則患者術后恢復快,相應地縮短了住院時間。因此,對于老齡急性膽囊炎患者,在手術方式的選擇上,LC比OC具有較大的優勢。我們認為:(1)老齡患者手術中遇到因結石嵌頓膽囊管引起膽囊壁明顯充血、水腫、膽囊積膿、膽囊張力高,鉗夾膽囊困難時,可先經膽囊底穿刺針穿刺減壓,然后再用抓鉗提起膽囊底部,或提起膽囊頸部向外下牽引顯露Calot三角的T形結構,清晰辨認膽囊管一膽總管關系后再夾閉膽囊管,若使用可吸收夾,則夾閉更加牢靠。(2)必須熟悉膽管解剖及具備解剖變異的分辨能力。(3)在分離過程中切記不要隨意切斷管道,少數膽囊三角解剖不夠肯定,則膽囊管可“夾而不斷”,先逆行切除膽囊,最后再處理膽囊管及其血管。(4)膽囊三角區域盡可能用鈍性冷分離為主,電凝熱分離為輔,本組1例膽管損傷即是由于電鉤分離膽囊管所致。這些措施可有效地降低醫源性膽管損傷的發生率,減少術后并發癥的發生,降低LC的中轉開腹手術率。

總之,老齡急性膽囊炎患者的手術治療應遵循個體化原則,是行OC或LC要視患者的總體情況而定。一般而言,如果膽囊壁厚度<4mm,炎性反應相對輕的患者行LC可取得好的療效;對于術前發現不適合LC的老齡急性膽囊炎患者應視情況行OC治療,如果在LC術中發現切除有困難時應果斷中轉開腹。

[1]王雨,戴睿武,閻勇,等.老年患者急性結石性膽囊炎的臨床特點及相關處理對策的研究(附126例報道)[J].華西醫學,2008,23(4):719～720.

[2]冉瑞圖.關于膽囊切除術的幾點意見[J].中國普外基礎與臨床雜志,2008,15(2):81～82.

[3]黃建勇,趙玉亭,劉建文,等.急性膽囊炎的腹腔鏡治療[J].河南外科學雜志,2007,13(1):24～25.

[4]吳勁松.腹腔鏡膽囊切除術并發癥的發生原因及預防對策[J].中國綜合臨床,2004,20(3):252～253.

[5]涂胡勇,姜川,朱景德,等.老年急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除[J].中國微創外科雜志,2006,6(3):204.