無創動態監測甘露醇聯合通腑合劑治療大面積腦梗死患者腦水腫臨床觀察*

陳國華 梅 瑰 邱 昕 王月古

華中科技大學同濟醫學院附屬中西醫結合醫院（湖北武漢430022）

腦血管病是中老年人致死、致殘的主要原因。大面積腦梗死指腦動脈主干閉塞后導致該動脈供血區的腦組織壞死、軟化，該病起病急、進展快、病情重，致死率及致殘率高。無創腦水腫動態監護儀是基于電磁學基本原理和“異物擾動”學說，測定雙側大腦半球阻抗值的變化［1-3］，從而較客觀、靈敏地反映腦水腫變化情況的儀器。本研究通過BORN-BE無創腦水腫監護儀動態觀察大面積腦梗死患者甘露醇治療（對照組）與甘露醇聯合通腑合劑治療（觀察組）腦水腫的動態演變，并監測其腎功能情況，評估兩種治療方案的療效差別。

1 資料與方法

1.1 病例選擇（1）診斷及入組標準：符合以下大面積腦梗死定義3項之一者：梗死灶大于同側半球2／3者；同側大腦半球有兩個以上腦葉的低密度灶改變者；梗死病灶體積=長×寬×CT掃描陽性層數，病灶>20mm3者［4］。 年齡 40～90 歲；首發或再發腦血管病入院；從發病到接受治療在48h以內；中醫證型為肝陽暴亢、風痰瘀阻或痰熱腑實3個證型之一者；未參加其他相關臨床試驗或參加試驗已停藥1周以上者。排除有其他晚期、嚴重、不穩定疾病，嚴重心肝腎或胃腸道疾病，合并有腦出血者。剔除病程中證型變換、不符合入選標準者。因病情需要轉科或轉院治療，不能完成研究；或發生嚴重不良事件或并發癥，不能繼續接受臨床研究而終止者；以及觀察不足3d者計入脫落病例。

1.2 臨床資料選取2009年11月-2010年6月在湖北省武漢市中西醫結合醫院神經內科卒中單元住院患者60例，按隨機數字表原則，令余數為0的隨機數字相應的序號的受試對象分配至觀察組，余數為1者分入對照組，分別為30例，將每個數字和分組及治療方法填入卡片裝入信封，按患者就診的順序分別對號拆查。觀察組男性18例，女性12例；年齡（67.97±10.76）歲。對照組男性17例，女性13例；年齡（67.73±10.32）歲。兩組資料差異無統計學意義（P>0.05）。

1.3 治療方法所有入選患者均在入院時行顱腦CT掃描，依據病情采用相應的對癥處理，即臥床休息，頭部抬高 10～30°，頭部冰枕，保持安靜，低流量吸氧，保持呼吸道通暢，抗感染，維持水與電解質平衡、酸堿平衡、腸道營養，并應用鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）等控制血壓至150/100mmHg。合并糖尿病者（血糖13～20mmol/L）應用胰島素將血糖控制在8.3mmol/L以內。予脫水劑20%甘露醇125mL靜滴，每8小時1次。觀察組在此基礎上加用通腑合劑（湖北省武漢市中西醫結合醫院自制）：大黃72g，枳實42g，陳皮 30g，赤芍 42g，木香 72g，桃仁 42g，甘草 20g，厚樸40g，萊菔子 42g。 加水煎煮 2次，第 1次 2h，第 2次1.5h，濾過，合并濾液，靜置12h，取上清液濃縮至適量，加入苯甲酸鈉3g，煮沸使溶解，調整至全量1000mL，攪勻，濾過、灌裝即得。每次取通腑合劑200mL，左側臥位，抬高臀部灌腸，插肛管50～60cm，一次性保留灌腸40min，藥溫37℃左右，由入院第1日開始，每日晨8：00灌腸，連續7d。

1.4 觀察方法（1）腦水腫擾動系數的監測：采用BORN-BE無創腦水腫動態監護儀 （重慶市博恩科技有限公司生產）對大面積腦梗死后腦水腫進行實時動態監測。使用時以75%酒精在電極安放處脫脂2次，在電極片的中心涂上專用液，平衡地粘貼在皮膚表面，前額（眉正中上2cm處）粘貼2個，后枕（乳突與枕骨粗隆連線中點）1個；應用曲線和直方圖顯示監測信息，觀察首次甘露醇治療前1h及治療后30min、1h、3h、3d、5d、7d患者左右大腦半球腦水腫擾動系數的改變。（2）腦水腫程度監測：患者于入院當日即行顱腦CT掃描，了解梗死面積以便于證實診斷，同時觀察梗死灶周圍低密度容量，即腦水腫情況。除此之外，在入院第7日復查CT，了解水腫的演變情況。（3）腎功能損害程度監測：患者于入院當日抽血急查腎功能，記錄尿素氮（UREA）干式法、肌酐（CREA）干式法、尿酸（URIC）干式法值，入院第7日復查腎功能。將以上測量資料進行前后對比，判斷治療前后差異。

1.5 統計學處理應用SPSS 17.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用 x2檢驗及 t檢驗。 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

研究中由于轉院脫落3例（觀察組1例、對照組2例），實際觀察例數為觀察組29例、對照組28例。

2.1 兩組腦水腫擾動系數比較結果見表1。與治療前比較，觀察組與對照組首次治療后30min、1h、3h患側腦水腫擾動系數均高于健側（P＜0.01）;隨著病情進展，治療后3d、5d患側擾動系數仍明顯高于健側（P＜0.01），但水平有所下降；治療7d，觀察組患、健側擾動系數與健側相近（P>0.05）。 兩組治療 30min、1h、3h 患側腦水腫擾動系數相近（P>0.05）；在治療的第3d、5d，觀察組患側系數均低于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組腦水腫擾動系數比較 （±s）

表1 兩組腦水腫擾動系數比較 （±s）

與本組側健同時點比較，*P＜0.01；與對照組患側同期比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同。

組 別 治療前患側健側對照組（n=28）觀察組（n=29）患側健側治療后30min 1h 3h 3d 5d 7d 14.84±0.80*12.57±0.60*12.02±0.59*11.40±0.55*10.94±0.43*△ 9.59±0.47*△ 8.38±0.29 8.92±0.38 8.21±0.32 7.92±0.23 7.82±0.22 7.70±0.14 7.68±0.10 7.57±0.23 14.73±0.76*13.23±0.69*12.53±0.53*11.68±0.46*11.54±0.62*10.03±0.47* 8.63±0.38*8.75±0.41 8.35±0.36 7.99±0.27 7.84±0.19 7.77±0.15 7.57±0.12 7.36±0.11

2.2 兩組患者梗死灶周圍低密度容積比較見表2。發病第1日，入院時經顱腦CT掃描初步測定大面積腦梗死患者梗死灶周圍低密度容積大小，兩組差異不大（P>0.05）；在發病后第7日，兩組患者梗死灶周圍低密度容積均有所增大（P＜0.01），但對照組增大更顯著（P＜0.01）。

2.3 兩組治療后腎功能損害程度比較見表3。由于兩組病例腎功能中CREA、URIC異常者均不足10例，故不作統計分析，僅對UREA作統計分析（其中觀察組17例，對照組16例）。經過治療，觀察組腎功能有損害者UREA改變較治療第1日差異無統計學意義（P>0.05）；對照組腎功能有損害者UREA進一步增高（P＜0.01）。觀察組腎功能UREA控制優于對照組 （P＜0.05）。

表2 兩組患者梗死灶周圍低密度容積比較 （mm3，±s）

表2 兩組患者梗死灶周圍低密度容積比較 （mm3，±s）

與本組治療第1日比較，*P＜0.01。下同。

組 別 n 治療第1日觀察組 29 8.45±3.45對照組 28 8.65±3.61治療第7日10.20±3.29*△△14.36±2.90*△△

表3 兩組患者腎功能之UREA比較 （mmol/L，±s）

表3 兩組患者腎功能之UREA比較 （mmol/L，±s）

與觀察組同期比較，△P＜0.05。

組 別 n 治療第1日觀察組 17 11.89±1.91對照組 16 11.16±2.00治療第7日12.19±2.25*△13.44±2.73*△

3 討 論

目前，對于大面積腦梗死還沒有確切的定義，比較公認的是符合以下3項之一者：（1）梗死灶大于同側半球2／3者；（2）同側大腦半球有2個以上腦葉的低密度灶改變者；（3）梗死病灶體積=長×寬×CT掃描陽性層數，凡病灶>20mL者。多數人認為第2種說法更能說明病灶的面積，第3種說明的大面積腦梗死更確切［5］。大面積腦梗死根據梗死灶位置、大小及范圍不同，以及是否影響周圍的腦組織，所產生的癥狀和體征也不同，梗死面積愈大、臨床癥狀愈重。其死亡原因為腦疝及其他并發癥，所以積極控制腦水腫、降低顱內壓至關重要。甘露醇具有減輕腦水腫、降低顱內壓、清除自由基的作用，是目前腦卒中治療最常用的脫水藥之一。然而甘露醇的不良反應較多，可致腎臟損害、水和電解質紊亂、心律失常甚至心衰、無菌性靜脈炎、神經系統不良反應等，因此在臨床治療過程中應避免憑個人經驗盲目使用甘露醇［6］。動態監測腦水腫情況可指導甘露醇臨床應用，因此顯得尤為重要與迫切。

本研究所采用的無創動態監護儀的基本原理是根據生物電磁場理論，利用異物擾動原理從頭顱表面向顱內注入電流，在顱內即形成一個電磁場。正常狀態下，電流場分布均勻且穩定，如果顱內有水腫病灶，就會對顱內電流場形成干擾，電流分布將不再均勻，并且會隨著病灶的變化而變化，通過測試顱骨表面的電位及其變化，以擾動系數反映出顱內病灶的物理特性及變化規律，正常情況下，擾動系數波動于7.5左右，腦水腫時，擾動系數則增高，越高表明腦水腫越嚴重，因此可達到臨床監護的效果［7］。中醫學認為，中風病的病因為風、火、痰、瘀、氣虛、陰虛六端，其中前4種因素為標實，后2種因素為本虛；本虛之氣虛指中氣不足，陰虛指肝腎陰虛。樊永平等［8］觀察258例急性中風患者證型變化，顯示中風病急性期的主要證型為肝陽暴亢、風痰瘀阻及痰熱腑實3型［8］，因此，本研究選錄了此3型中風患者為代表。中風病急性期的治療以祛邪為主，具體包括平肝潛陽、息風通絡、清熱化痰、活血化瘀、通腑泄熱。本研究中，觀察組即在甘露醇等常規脫水治療上加用通腑合劑，組方中大黃為通里攻下主藥，輔以萊菔子、木香以清熱解毒，行氣活血化濕，促進胃腸排氣，增強腸蠕動，減輕炎性滲出，減少腸道內毒素吸收；佐以活血化瘀的桃仁、赤芍等以改善腸道局部組織缺血狀況，促進微循環，減輕因腸道缺血引起的腸黏膜屏障損傷，增強腹腔對炎性滲出物的吸收作用。諸藥合用，具有通里攻下、活血化瘀、清熱解毒的作用［9］。因此，與對照組比較，觀察組腦部水腫情況明顯改善。值得注意的是，對已有腎功能損害的大面積腦梗死患者而言，采用通腑合劑與甘露醇中西結合治療比單用甘露醇治療更有效阻止腎功能進一步惡化。腎功能不全者多有濕熱蘊結之證，通腑合劑又有瀉下通便、導濕熱外出之功，故可用治濕熱蘊結之證，其具體機制有待今后進一步研究。

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