浙江省基層醫(yī)療機構基本藥物制度實施效果的綜合評價

宋 燕 卞 鷹

澳門大學中華醫(yī)藥研究院 澳門特別行政區(qū) 999078

2009年4月，中共中央、國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出建立以國家基本藥物制度為核心的藥品供應保障體系，并把國家基本藥物制度作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革五項重點工作之一。同年8月，國家正式啟動實施基本藥物制度，并推行“零差率”銷售政策，逐步保證基本藥物足額供應和合理使用。截至2011年3月底，全國已有超過4.2萬家政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(包括城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)實施了基本藥物制度，覆蓋率達82.6%。其中，北京、浙江等16個省(區(qū)、市)已實現(xiàn)全省覆蓋。[1]在實現(xiàn)基本藥物制度全面覆蓋的同時，該制度的實施效果更為社會各方所關注。本文就以浙江省為例，應用因子分析法，選擇反映基本藥物制度實施效果的統(tǒng)計指標，構建基層醫(yī)療機構實施基本藥物制度的績效評分體系并進行評分，綜合評價該制度的實施效果，為制度的進一步推行提供一定的理論參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中期預評估調(diào)查。調(diào)查依據(jù)人均GDP水平，在浙江省抽取了經(jīng)濟發(fā)展水平較高的杭州市和處于中等水平的紹興市，然后各隨機抽取3個區(qū)縣作為樣本區(qū)域(共計6個區(qū)縣)，樣本區(qū)域內(nèi)所有基層醫(yī)療機構全部納入調(diào)查范圍。調(diào)查收集了各樣本機構2009年8月和2010年8月同時在使用的、且劑型和規(guī)格相同的藥品銷售情況，同時收集各機構2009年8月21—30日和2010年8月21—30日的門診處方，并依據(jù)隨機抽樣的方法每日抽取10張。另外還收集了各機構經(jīng)濟運行的相關數(shù)據(jù)。

所有數(shù)據(jù)以2009年8月為基年，以2010年8月為制度實施的效果年。剔除項目不全、數(shù)據(jù)有明顯錯誤的調(diào)查表，最后共得到61家樣本機構的有效信息。

1.2 研究方法

反映基本藥物制度實施效果的指標有很多，如果僅以某一個指標來衡量會很片面，但指標太多又會主次不分，難以抓住問題的實質(zhì)。因此，在綜合評價基本藥物制度的實施效果時，有必要構建一個綜合得分函數(shù)，將選擇的重要指標壓縮成一個綜合得分結果。本文就選用因子分析方法，對所選取的樣本機構實施基本藥物制度前后的績效情況進行評分，以綜合評價基本藥物制度的實施效果。

因子分析法能把一些具有錯綜復雜關系的變量(或樣本)歸結為少數(shù)幾個綜合因子，以再現(xiàn)原始變量和因子之間的相互關系，同時根據(jù)不同因子還可以對變量進行分類，屬于多元分析中處理降維的一種統(tǒng)計方法，是主成分分析的推廣與發(fā)展。[2-3]

設有n個樣本，p個指標。X= (x1, x2,…xn)T為可觀察的隨機變量，要尋找的公因子為f= (f1, f2,…fq)，則下列模型為因子分析模型：

x1=μ1+a11f1+…+a1qfq+e1

x2=μ2+a21f1+…+a2qfq+e2

……

xp=μp+ap1f1+…+apqfq+ep

在因子分析過程中，我們可將每個公因子表示為變量的線性組合，進而用變量的觀測值來估計每個公因子的值(即因子得分)。其數(shù)學模型為：

Fi= bi1X1+ bi2X2+…+binXn(i=1,2,…,m)，

式中：Fi為第i個因子得分。

因子分析的基本步驟可歸為以下四個：(1)確認待分析的原有各變量是否適合作因子分析；(2)構造因子變量；(3)利用旋轉方法使因子變量更具有可解釋性；(4)計算因子變量得分。然后，本文在此基礎上再以每個主因子的方差貢獻率占主因子總方差貢獻率的比重，即因子載荷的平方和貢獻率作權重，形成函數(shù)表達式，加權計算因子總得分，即是機構關于實施基本藥物制度的績效得分。

2 指標選取

基本藥物制度是推行較為成功的全球性衛(wèi)生政策，其主要目標就是提高藥品可獲得性、保證藥品可支付性、促進藥品合理使用。[4]因此，結合部分省市出臺的醫(yī)改中期效果評估的核心指標以及合理用藥國際網(wǎng)絡(International Network for Rational Use of Drugs，INRUD)為發(fā)展中國家藥物合理使用設計的調(diào)查指標體系，本研究在評估基層醫(yī)療機構基本藥物制度的實施效果時，主要選擇了以下代表性指標組成評價指標體系，以計算基層醫(yī)療機構關于實施基本藥物制度的績效得分(表1)。[4-6]其中，財政補助比例a1、基藥品種數(shù)a4和基藥使用比例a5為高優(yōu)指標，其他為低優(yōu)指標。

表1 反映基本藥物制度實施效果的代表性指標

為清除不同量綱對評價的影響，本文對原始數(shù)據(jù)進行了同度量處理，將低優(yōu)指標正向化校正(取倒數(shù))，以保證分析數(shù)據(jù)的可比性。

3 結果

3.1 KMO檢驗和 Bartlett球形檢驗結果

3.2 構建因子變量和計算因子得分

基本藥物制度實施之前，基于“以主成分的特征值為標準選取公共因子，選取特征值大于1”的規(guī)則，提取了前3個因子，它們的累計解釋度為76.135%，每個因子單獨解釋度均在12%以上(表2)。

根據(jù)因子載荷得分矩陣得到單因子得分函數(shù)分別為：

f1=0.911×a6+0.854×a7+0.851×a9+0.849×a8

f2=0.952×a4+0.819×a5-0.708×a3

f3=0.875×a2+0.430×a1

由此可以看出，9個變量按照高載荷可以分為3類主要因子：第一類因子與藥物合理使用有關；第二類因子與基本藥物使用情況和可獲得性有關；第三類因子與基本藥物可負擔性有關，這也說明了該指標體系的結構效度與我們之前的構想基本一致。

基本藥物制度實施之后，指標間同樣也提取出了三個因子，它們的累計解釋度為76.332%，單個因子解釋度在11%以上(表3)。

表2 基本藥物制度實施前效果總方差解釋表

表3 基本藥物制度實施后效果總方差解釋表

根據(jù)因子載荷得分矩陣得到的單因子得分函數(shù)分別為：

f1=0.887×a6+0.853×a7+0.791×a9+0.739×a8

f2=0.959×a5+0.918×a4-0.814×a3

f3=0.921×a2+0.432×a1

同樣，第一個因子反映了藥物合理使用情況；第二個因子反映了基本藥物可獲得情況；第三個因子反映了基本藥物可負擔情況。

3.3 計算基層醫(yī)療機構關于實施基本藥物制度的績效得分

將上述分析步驟產(chǎn)生的新變量即第一、二、三因子得分f1，f2和f3，分別以每個主因子的方差貢獻率占主因子總方差貢獻率的比重作權數(shù)組成一個函數(shù)表達式，加權計算出樣本機構關于實施基本藥物制度的綜合績效得分。

以F0、F1分別表示實施基本藥物制度前后基層醫(yī)療機構的綜合績效得分:

F0=(35.808×f1+27.841×f2+12.486×f3)/76.135

F1=(32.567×f1+31.893×f2+11.873×f3)/76.332

用以上得分函數(shù)分別計算61家基層醫(yī)療機構的總體情況和個體情況(表4)。其中，陽性效果比例指的是綜合績效得分增加的機構占全部醫(yī)療機構的比例；陰性效果指的是綜合績效得分減少的機構占全部醫(yī)療機構的比例。

表4 浙江省基層醫(yī)療機構實施基本藥物制度績效得分及機構變化情況

4 討論

因子分析是本世紀初由Karl Pearson和Charles Spear man等人提出的一種探索性多元統(tǒng)計分析方法，其基本思想是從分析多個原始指標的相關關系入手，尋找支配這種相關關系的有限個相互獨立的不能直接觀測的潛在變量(也稱因子)，并利用這些潛在變量來解釋原始指標的相關性或協(xié)方差關系，從而探索到事物的本質(zhì)。[7-8]也有研究在建立因子模型的同時，對因子得分進行了動態(tài)的比較，發(fā)現(xiàn)不同的潛在因素在事物發(fā)展過程中的變化是不同的，描述了潛在因素在事物發(fā)展過程中的不同作用。[9]

本文在分析過程中就利用因子分析的方法，找到了3個主要潛在因素，并借助它們的相對載荷做權重計算因子的綜合得分，從而進行比較分析。我們在計算過程中發(fā)現(xiàn)前后兩個年度起支配作用的因子雖是相同的，但因子得分略有差異。因為我們主要考慮的是整個指標體系總得分(因子總得分)，所以各潛在因子的數(shù)目及得分的差異并不影響結果的有效性。本文因子分析的結果顯示，該效果評價指標體系的因子組成和重要性依次為合理使用、可獲得性和可負擔性，指標的載荷系數(shù)與因子內(nèi)涵相匹配，在一定程度上說明該指標體系的結構效度與預期構想基本一致。綜合績效得分的情況顯示，浙江省基本藥物制度實施之后醫(yī)療機構的整體績效得分明顯提高，增加了41.27%。另外，從單個醫(yī)療機構的績效水平看，95.08%的醫(yī)療機構都取得了陽性效果，藥品服務績效水平提高。這在一定程度上表明，基本藥物制度的實施有效推進了基層醫(yī)療衛(wèi)生體制綜合改革，藥品的價格有所降低，藥物的可及性和合理利用的程度有所提高。

當然，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是一項系統(tǒng)工程，現(xiàn)階段基本藥物制度實施取得的成果尚需要依靠其他配套措施的推進得以鞏固。比如，應進一步落實基層醫(yī)療機構的財政補償機制，斷絕醫(yī)療機構的后顧之憂，使醫(yī)院/醫(yī)生的利益關注點從藥物轉向治療效果；強化醫(yī)療機構的規(guī)范化管理，特別要完善醫(yī)療機構績效工資考核制度，提高醫(yī)療服務價值等。

所以，綜合以上討論和分析，我們可以得出現(xiàn)階段浙江省基層醫(yī)療機構實施基本藥物制度的效果良好，在保證基本藥物制度覆蓋面的同時，也在一定程度上實現(xiàn)了保證藥物可及和合理使用的期望目標。

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部. 今年醫(yī)改開局良好 基本藥物制度覆蓋面大幅上升[EB/OL]. [2011-05-16]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s6717/201105/51653.htm.

[2] 席云. 因子分析法在評價醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量中的應用[J]. 中國病案, 2008, 9(9): 38-40.

[3] 吳明隆. SPSS操作與應用： 多變量分析實務[M]. 臺北: 五南出版社, 2008.

[4] WHO. How to investigate drug use in health facilities: Selected drug use indicators[R]. Geneva, 1993.

[5] 北京日報. 北京啟動醫(yī)改中期效果評估/提出26項核心指標體系[EB/OL]. (2011-02-23) [2011-08-12]. http://www.chinanews.com/jk/2011/02-23/2861473.shtml.

[6] 濟南衛(wèi)生局. 關于做好我市醫(yī)改中期評估工作的通知[EB/OL]. (2011-03-11) [2011-08-12]. http://www.jnws.gov.cn/ygzt/ShowArticle.asp?ArticleID=38409.

[7] 趙擁軍, 陳景武, 唐軍. 主成分分析與因子分析法在醫(yī)院管理質(zhì)量綜合評價中的應用研究[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計, 2006, 23(5): 403-406.

[8] 郭郡浩, 楊彩霞, 傅萬明, 等. 用因子分析法探索醫(yī)療數(shù)質(zhì)量指標的影響因素[J]. 醫(yī)學研究生學報, 2008, 21(6): 625-630.

[9] 施鵬, 徐祖銘, 張羅漫, 等. 因子分析在分析某醫(yī)院經(jīng)營機制轉變中的應用[J]. 第二軍醫(yī)大學學報, 2006, 27(1): 85-87.