上瞼下垂的手術時機及手術方法

馬朝霞

上瞼下垂是指上瞼遮蓋部分或全部視軸，患者為了擺脫下垂之上瞼的干擾，常利用額肌的過度收縮或采用昂頭姿勢來視物，從而造成額部皺紋深而多、眉毛上抬等畸形外觀［1］。上瞼下垂分為先天性和后天性兩大類，先天性上瞼下垂又分為:①單純性;②上瞼下垂綜合征伴小瞼裂綜合征;③協同性下頜－瞬目綜合征。后天性上瞼下垂分為:①神經源性(神經麻癖);②肌源性(肌無力);③外傷性及假性上瞼下垂、上瞼皮膚松弛。根據下垂程度又分為輕、中、重度［2］。我院對86例不同年齡、不同肌力患者分別采用提上瞼肌縮短術或額肌瓣懸吊術取得滿意效果，現報告如下。

臨床資料

筆者自2005—2010年對86例(92眼)1～18歲上瞼下垂患者分別采取提上瞼肌縮短術及額肌瓣懸吊術，獲得滿意效果，3例因矯正不足，3個月后二次手術，效果滿意。

手術方法

1.術前檢查:① 新斯的明試驗、排除重癥肌無力;②咀嚼下頜運動試驗、排除下頜－瞬目綜合征;③遠近視力、眼疾病與眼底檢查，角膜知覺試驗，淚液試驗;④ 提上瞼肌肌力的測量，良好大于等于10mm，中等4－9mm，弱小于4mm;⑤ 額肌肌力的測定，利用額肌的手術肌力大于7mm預后良好，小于7mm預后較差。

2.對于6歲以上提上瞼肌肌力大于4mm選擇提上瞼肌縮短術。提上瞼肌縮短術手術方法:局部浸潤麻醉，切口選擇及眼輪匝肌切除按重瞼術切開法進行，分離直達瞼板，向上分離眼輪匝肌，顯露上瞼提肌，在其內外各左小切口直達結膜，但勿切破結膜，仔細分離上瞼提肌，沿瞼板上緣將其切斷，在肌肉斷端放置3對縫線作牽引，向上分離出約20mm，按切除5mm長的上瞼提肌向上提眼瞼1mm計算，根據下垂程度設計和切除肌肉，剪除前在保留側安放3對褥式縫合線，將剩余的上瞼提肌縫合于瞼板上，先打一活結，使瞼裂高度在病人平視時落于角膜上緣下1mm處。按縫合重瞼術的原則縫合皮膚創緣以加強上瞼提肌的作用，使之形成雙眼皮。為保持眼瞼閉合，可在下瞼緣的皮膚上穿一條線，上牽下眼瞼，用膠布固定在前額上，以保護角膜，加壓包扎2天，7天拆線。

3.對于2－6歲提上瞼肌肌力小于4mm的上瞼下垂患者選擇額肌瓣懸吊術。額肌瓣懸吊術手術方法:作上瞼及眉上緣皮下浸閏麻醉，不合作的兒童作全身麻醉，麻醉前先用作先用美藍作好切口標志，切開皮膚，分離眼輪匝肌，去除一條瞼板前眼輪匝肌，顯露瞼板，分離切口上緣眼瞼皮膚和眼輪匝肌直達眶上緣，在眶上切跡外側部用文氏血管鉗夾住眼輪匝肌，眉肌和額肌匯合處，向外側橫行切斷約1.5cm，在其淺面和深面分離至眉上緣，在其兩側縱形切開少許肌纖維，使之形成約1.5×1.5cm的肌瓣，在其上方放3對牽引線，將肌瓣縫合在瞼板上緣，先打活結，使瞼板下緣落于角膜緣上1cm處，再將縫合線打結，按重瞼術方式縫合切口，術后加壓包扎24小時，術后7天拆線。

4.結果:86例(92眼)手術，除3例因矯正不足3個月后二次手術，其余平視時術眼上瞼緣弧度和雙重瞼形成良好，雙眼對稱。

討 論

先天性上瞼下垂是常見的眼部畸形，對患者視力、容貌及心理均有較大的影響，該類患者應盡早矯正上瞼下垂，挽救視功能［3］。筆者認為:先天性上瞼下垂以2－5歲以后手術為宜，嚴重的可以提前在一歲左右手術，輕度不伴有斜視，屈光不正者可以考慮在學齡前手術或在局麻下能完成手術時手術;有時為了改善外觀及有利于患兒心理健康可以早些手術，小瞼裂綜合征患者首先做內外眥形，半年后再行上瞼下垂矯正。后天性上瞼下垂在查明原因后，經治療病情穩定時間在6－12個月以上可考慮手術。1977年栗屋忍［4］提出了對于提上瞼肌肌力幾乎完全消失的病例，均采用提上瞼肌縮短術，許多學者表示贊同［5－6］。但筆者3例手術效果欠佳，矯正不足，均是提上瞼肌肌力小于4mm而行提上瞼肌縮短術，3個月后改行額肌瓣懸吊術，才獲得滿意效果。故筆者認為，提上瞼肌肌力小于4mm者，應選擇利用額肌的手術。提上瞼肌肌力4－9mm者，可選擇提上瞼肌縮短術。提上瞼肌縮短術:肌力越強縮短越少。先天性者縮短量要多些，老年性者則少得多，外傷性者介于二者之間。術后注意事項:預防暴露性角膜炎。術后加壓包扎，防止出血，減輕腫脹。對不合作兒童白天可將健眼遮蓋。矯正不足再次手術至少在3個月后實施。

額肌瓣懸吊術

提上瞼肌縮短術

1 宋琛.手術學全集眼科卷［M］.北京:人民軍醫出版社，1994:187.

2 劉家琦，李鳳鳴.實用眼科學［M］.北京:人民衛生出版社，1999:757.

3 何炯，羅紅.兒童先天性重度上瞼下垂手術時機及術式選擇研究［J］.中國醫療前沿，2010，5(9):4 －5.

4 栗屋忍.眼瞼下垂的鑒別診斷和治療/Putterman－Urist法的檢討［J］.臨床眼科(日本)，1977，30:1231.

5 瞿文芳，于莉，胡蓉，等.提上瞼肌縮短術治療先天性重度上瞼下垂的臨床報告［J］.中外醫學研究，2010，8(8):178

6 張紅，黎鏵，李娟娟，等.提上瞼肌縮短術治療兒童重度上瞼下垂［J］.國際眼科雜志，2009，9(5):998 －999.